事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	94
  クラス構成	０歳児 11 １歳児 16 ２歳児 17 ３歳児 16 ４歳児 16 ５歳以上 18 学童 0

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	14
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	13

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	2.死亡
  死因	6.その他
  重傷度	死亡
  診断名	低酸素脳症

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(2～3)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）改善策	職員配置については基準に則て配置していた。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(４)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(５０)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	遊具の設置は平成20年に業者に依頼して設置したものであり、その後、同業者に追加で今回の事故の原因となった囲障を設置してもらっている。遊具の損傷の有無等の確認のため点検シートを活用していたが、囲障の設置自体に不備があるとの認識はなかった。
  （ハード面）改善策	大型遊具につき撤去予定

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	事故当時、0歳児クラスの泣く声が気になって、０歳児クラスに入ったり、２歳児クラスのおむつを替え(便)たり、園庭から離れていた。固定遊具で遊んでいたから、少しの時間なら保育士２人でも大丈夫であると思い、危機意識につき認識不足の点があった。
  （環境面）改善策	上記状況にて保育士が一時的に持ち場を離れる場合は、他の応援職員を呼ぶこととする。また、できない場合は、残っている保育士に声掛けし、通常以上に安全に注意して児の行動を見守ることとする。また、遊び方を変える等の工夫を行う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]実際に事故が起こった場所は、地面に足もついて、安全であるという思い込みがあった。大型遊具の内部で該当児は遊んでいたが、内部の園児の様子を詳細に見守るまでには至っていなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]遊具の辺りに集まって遊んでいたのを確認して安全と思い、０歳児の部屋に入ってしまった。その後、排泄（便）の失敗があった児がいたため、続けて子ども一人を連れてその場所を離れた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	一人の先生が一時的に離れていた際に事故が起きた。
  （人的面）改善策	一時的に保育士1名が現場を離れざるを得ない場合は、応援職員を呼ぶ、遊びの仕方を変える等の工夫を行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本件については、検証委員会を開催し、委員会にて事故発生の要因分析及び再発防止につき、検証を行っていく。

保有機関情報

類似

その他