事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:15　登園した。 09:20　朝の保育時間中、0歳児、1歳児、2歳児が合同保育を行っていた。本児は0歳児保育室に入室し、1歳児児童数名（4～5名）と一緒に玩具で遊んでいた。0歳児担当の保育士や保育補助の職員が、同時にホールにいる0歳児に付き添いながら様子を見ていた。 09:21　保育士が目を離した30秒から1分ほどの間に、室内にぶら下げて保管していたスズランテープで作った遊具に首が絡まっているところを発見したため、すぐにスズランテープを首から外した。本児は鼻水が出ており、顔が赤くなっていることを確認した。本児は立った状態であり、発見時はスズランテープによる首の締め付けはなかった。 09:22　近くの保育士に要請を行い、担任を呼んで様態を確認したところ、顔が鬱血した状態で首に締め付けられた跡がついており、顔の前面にぷつぷつと赤い跡があるのを確認した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 30
      クラス構成
      • ０歳児 6
      • １歳児 16
      • ２歳児 8

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 頚部圧迫による点状出血

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　　1)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 近くにいた保育者が他児に気を取られていた。
      （ソフト面）改善策 事故予防マニュアルを確認し、職員への周知を行う。 クラスの「安全チェックリスト」を作成し、毎日３回(朝・昼・夕)実施する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 手の届かない場所、高さに収納場所を確保するべきだった。
      （ハード面）改善策 遊具を撤去し、手の届かない場所に保管する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 その場で遊んでいることを確認していたが、その後保育士が他児に視線を向けていた時に視界から外れていた可能性がある。
      （環境面）改善策 合同保育中の職員配置を見直し死角がないようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]朝から健康視診を行いつつ本児の様子を見ていたが、いつも通り元気に遊ぶ姿が見られた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]複数の子どもを見ていたため本児から目を離す瞬間が起きてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 近くにはいたが、各場所で保育に当たっていたため目を離してしまった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・遊具自体に危険性がないかどうかの確認、所定の場所に片づけられているかの確認ができていなかった。 ・児童がいる保育室に保育士がついていない時間があった。
      （人的面）改善策 声を掛け合い死角を作らず見落としのないようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故については、一歩間違えれば命に係わる重大な事故であり、事故の発生要因や再発防止策について徹底するよう、文書による注意勧告とガイドラインの見直し、職員間の安全管理対策の再確認について指導した。 今後は、「保育の質と安全性の向上」について、全保護者への周知を図ることとしており、あらゆる可能性を想定した安全管理を徹底するよう働きかけていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041476
    データ提供元データ番号 2023_1177
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

はさまれる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:50　2歳児17名が園庭で遊び始める。配置保育士は3人。 10:15　全体を見ていた保育士が、0歳児クラスから泣き声が聞こえてきたので気になり、0歳児部屋に入る。すぐに園庭に戻るも、2歳児の女児のおむつ替えのため再度園庭を出て、2歳児部屋に入る。 10:20　1人の男児が大型遊具の下からなかなか出てこないため、保育士が中を確認したところ、遊具内に設置している柵（三輪車が通りぬけないよう設置）と天井の間の隙間に首をひっかけている児を発見。保育士が児の頭を柵の隙間から引き抜く。 10:23　事務所から救急車を呼ぶと同時に、常勤の看護師が児の下へ駆けつけ、ＡEDを使用（※2回使用するも作動せず。心臓が動いていたためと思われる）。救急車到着まで心臓マッサージを行う。 10:27　救急車到着し、病院へ搬送される。

はさまれる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:30　父親と登園。●●部屋にて過ごす。 08:00　クラスに移動。室内自由遊び。 09:20　散歩。●●5名と●●5名に大人2人が付き添い行ってきた。 10:15　園到着。 10:20　クラスに戻り､4人は長椅子に座り、その前で大人がもう1人の子を室内に入るよう声掛けしていた。それを本児が聞いてドアを締めに行き､受傷。水道で洗って止血する。落ち着いたところで､看護師へ見せに来る。見ると爪床皮下出血しており､端から血が滲んでいた｡そのままガーゼと絆創膏で圧迫止血し午睡明けまで様子見る。 10:50　昼食（完食、おかわり） 11:40　午睡 14:30　起床｡直ぐ看護師のところへ見せに来る。まだ血が滲んでいるので､病院受診することとした。 14:50　担任から母親へ連絡。怪我､傷の状況を説明し受診すること伝え､謝罪。｢よろしくお願いいたします。｣とのことであった。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：05　通常どおりに登園。健康状態良好。 15：10　おやつ摂取後、子ども2名、保育士1名で保育室（9畳の広さ・床は絨毯敷き）で保育していた。 15：15　当該児が室内を走るため、走らないように声をかけていた。音がしたため保育士が見ると、当該児が絨毯の上でうつ伏せになって泣いていた。 15：20　泣き止んでも座ったままであり、立ち上がる様子がない。左足背の発赤・熱感があり、看護師に報告。看護師が観察すると左足背に発赤・熱感があり、疼痛のため歩行困難がみられた。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:15　昼寝から起きた園児たちは、保育室に7人で本を読んでいた。1名の職員はトイレ、1名の職員は電話のため廊下に出てしまい保育室には園児だけであった。約2分後に保育室に廊下から1名の職員が戻ると、本児が仰向けで寝た状態だったため、抱き起こし、声掛けするも、反応がなかったので背中を叩き、声をかけ続けた。一度だけ手が硬直したため、救急車に連絡するが、数十秒後に意識が戻ったため、救急車に断りを行った。 15:25　保護者に連絡する。 15:34　施設長、主任に連絡する。保護者1名と本児は病院へ受診する。職員が見ていなかったため、他の園児に聞取りをする。本児が「おなかにのって。」といったため、1名の園児がのった。途中で本児が「やめて」といった後も続けた。 16:36　保護者から連絡があり、病院にて「腹部に乗っても痙攣はおこらない。様子を見るように。」といわれたとのこと。 17:52　保護者から連絡があり、先の病院の説明では納得できなかったため、他の病院を受診したとのこと。病院にて「腹部圧迫により呼吸が止まり、低酸素状態だったが、叩いたことで意識が戻ったんだと思います。」と言われたとのこと。今は顔色も戻ってお菓子も食べているとのこと。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　平常登園。 09:35　体調不良なのか泣いていた。おやつを口に入れ仰け反るように顔を赤くしていたので保育者が介助した。 10:00　インターロッキングでお絵かき中も元気なく一点を見つめ静かに座っていた。保育者も声掛けをした。 10:40　トイレ指導中、先に済ませた本人は午前10時55分頃には確認しているが、午前11時13分頃、給食準備中いないことに気づき探す。 11:15　階段の踊り場で汗をかき、よだれを垂らし、靴下を脱いだ状態で倒れているところを発見。外傷は認められず、周りの保育者に連絡し、園長、教頭が駆けつけ救急車を要請。検温36.7度声掛けには少し応じていた。 11:22　救急車到着、●●総合病院へ担任が付き添い搬送。教頭、園長が駆けつけたときは大きな声で泣いていた。その後、両親が合流。両親に経過説明をした。入院となる。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：午前9時35分、園庭で水遊びを行うため、1歳児保育室に1歳児クラス10名、保育士3人が体操していたところに、0歳児クラス5名と保育士1名・看護師1名が合流して体操を行っていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：見学予定の子ども（2名）とラックで睡眠中の子どもの様子を見るスタッフ1名、それぞれ0歳児の子どもを抱っこしながら体操している子ども（1歳児8名/0歳児2名）を見守るスタッフ2名、一緒に体操しながら子どもを見ていたスタッフ1名。 当該児童の様子・活動状況：初めて水遊びが可になり、やや高ぶった気持ちで体操中ジャンプしたり、小走りになっていた。 他の園児の様子・活動内容：体操に参加していた。 【時系列】 09:25　水遊びの準備・手あそびを始める。見学をする子（1歳児2名0歳児1名）は別のスペースに移動する。 09:35　準備が完了した0歳児が1歳児保育室で合流し一緒に体操を行う。 09:40　当該児が体操しながらジャンプしたり小走りで動いてるうちにつまづき、頭から建付けのロッカーに突っ込むように転倒。泣いている児童の顔を確認したところ、左前額部より出血していたため、看護師を呼ぶ。（傷の大きさ約1㎝） 09:45　すぐに看護師が受傷部分を圧迫止血する。担任から園庭で待機していた園長へ報告。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　登園。いつも通り元気に過ごし、食欲もあった。 15:10　午後のおやつを食べた後の室内遊び中に他児が持っている玩具が欲しくて取り合いになる。担任が本児を他児から離そうと体を抱えるが担任の腕の中で激しく動く。担任が本児の両手首を掴んだところ、本児が後ろにのけぞるような体勢になり床に倒れる。倒れたと同時に泣き出し、痛みを訴える。担任がどこが痛いか聞くと、右手首を指差す。担任が赤みや腫れがないか確認する。同時に入室してきた看護師にも確認してもらう。 15:15　保護者が迎えに来る。保護者に状況や手首の様子を伝える。担任と看護師と保護者が一緒に手首の腫れや赤みがないことと、手首が動くことを確認する。その後降園する。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：3歳児保育室で合同保育をしていた。（2歳児2名、3歳児2名、5歳児1名）絵本を読んだり、ままごとで遊んだりしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士1名が5名の子ども達を見ていた。他の職員は、保育室の掃除や片付け等を行っていた。 当該児童の様子・活動状況：ままごと遊びをしている際、鼻水が出たため、保育士が鼻水をふき取った。ふき取ったティッシュを当該児がゴミ箱へ捨てに行った。 他の園児の様子・活動内容：ままごとで遊んだり、絵本を読んだりしてゆったりと過ごす。 【時系列】 17:45　3歳児保育室で、2～5歳児が過ごす。ままごとで遊んだり、絵本を読んだりして過ごす。 18:00　本児が鼻水が出て、保育士がティッシュで拭き取る。ふき取ったティッシュを左手に持ち、ごみ箱へ捨てに行く。 18:03　本児が2歳児保育室の床で足を滑らせ、ティッシュを持ったまま床に左肘と右手をつき、床に口元が当たり転倒する。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：午前10時00分から公園で0歳児2名・1歳児6名で遊具や砂場などで自由遊び後、午前10時55分、帰園準備をして、保育者と手をつなぎながら徒歩で公園出口に向かう。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士1名が避難車を押して最後尾。保育士3名は1歳児クラスの子ども2名づつ手をつないで縦に列になる様にして歩いていた。当該児と担当保育士は先頭を歩いていた。保育者2名は2歳児クラスと別の公園で活動中。保育者1名（園長）は保育園に待機。 当該児童の様子・活動状況：先頭で保育士と手を繋いで歩いていたが、急に後ろに引き返そうと走り出す。 他の園児の様子・活動内容：保育士と手を繋いで歩く。 10:55　自由遊び後帰園の支度をする。保育士は先頭で当該児を左側に、男児1名を右側にして2人と手を繋ぎ帰園を始める。 11:00　公園の出口に向かい歩くが坂道を下っている途中で、振り返り保育士の後ろを回って反対側に行こうとしてバランスを崩し支えようとした保育士とともに転倒。保育士は転倒の際、園児の上に乗ってしまわないよう男児と繋いでいた手は離し、当該児と繋いでいた手は転倒を防ごうと最後まで繋いだままだった。転倒の際、当該児は左手を地面に強打更に額を地面にぶつける。 11:03　抱き起こし全身の状態の確認をする。清浄綿で眉の傷を拭く。 11:08　保育園に向けて歩き出す。右手を繋いで歩き、左手を繋ごうとすると嫌がった。 11:25　保育園に0歳児担任が到着して園長に報告。 11:30　保育園に到着後、衣服を脱がせて全身を確認、左手第3指の腫れを確認しアイシングする。

はさまれる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:22　母親と登園。体調、機嫌良好。この日はコロナ感染児3名、鼻水1名、家庭保育2名と欠席児が多く、登園時は本児を含めて5名だった。担任3名のうち、2名が保育にあたる。 15:58　クラスでの保育を終え、1階の1歳児クラスに合同するため片づけを開始。自分の遊んだものが片付けられた子どもは自分のリュックをロッカーから出して背負い、入り口付近に集まってくる。本児もリュックを背負って入口付近にいた。 16:00　本児が座り込んで泣き始めた。右手薬指の爪のあたりから出血していた。園児1名の排泄を援助していた保育士が、保育室内にあるトイレで扉の向こうの本児の泣き声に気付き、扉を開けて本児に駆け寄ると手から血が垂れていた。ほぼ同時に、自由遊びの片づけを手伝っていた保育士も本児が泣いているのに気づき駆け寄る。止血を開始し、保育士に事務所への連絡を頼む。園長が内線電話を受け、看護師に様子を見に行くよう伝える。看護師は怪我の状況を確認するため保育室に向かい、止血を行いながら事務所に連れて降りる。園長も怪我の状況を確認。 16:10　園長と看護師で受診について相談。病院受診を決める。看護師は病院の手配。園長は保護者に連絡。怪我をしてしまったことを伝え謝罪。怪我の状況から病院受診をしたい旨を伝える。母親も同行されるか尋ねるが、仕事の都合ですぐには出られないとのこと。園の方で受診し、結果をお伝えすることにする。が、その後すぐに母親から折り返しの電話があり、母親が都合をつけ、一緒に受診できるとのこと。母親は自転車で病院に向かい合流することになる。指が紫色に内出血しているため、レントゲンの可能性もあることを伝え、その際は撮影しても良いか尋ね、同意を得る。 16:22　保育士が同行し病院に向かう。病院で母親と合流。謝罪し一緒に受診。レントゲンを撮影し、診断を受けたところ、骨折と判明。創傷もあるため、●月●日、●日、●日も受診するよう言われた。また骨折については、1週間後に再びレントゲン撮影をして確認するとのことだった。 17:50　受診後、園に電話し受診結果を報告。本児を連れタクシーで帰園する。園長、看護師が出迎え再び母親に謝罪。病院からの指示や今後の受診方法についてなどを相談する。 【●月●日】 母親が家で様子を見てくれるとのことで欠席することになった。