事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 施設内の屋上へ2歳児5名と職員2名で遊びに行った。本児は屋上に2つあるうちの遊具で遊んでいた。遊具に乗り、手すりをしっかり持ち、揺れて楽しんでいた。この時本児の顔が見える位置に職員がついていた。他児2名がトラブルになり、側にいた職員が対応する。対応中に本児の声が聞こえ、振り向くと遊具の連結部に右手人差し指(爪が隠れるくらい)が挟まっていた。 10:30 もう一人の職員も駆けつけ、一緒に声をかけながら対応していたが、その間に本児が引き抜いてしまう。出血もひどく、切断された指は遊具の連結部に挟まっていた。指の欠片を外し、本児は右手を心臓よりも高くあげた状態で抱きかかえ、他園児を連れて事務室へ戻った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右示指切断
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 4月当初であることを踏まえて、子どもの動きに対しての見守りに徹する職員がいても良かったのではないか。
      (ソフト面)改善策 入園直後など子どもの行動の予測が難しい時期においては、活動内容に合わせて職員配置を増やすなどの対応がとれるようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 消毒(48)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 毎月の点検は行っていたが、その都度、使用する前に実際に触れて確認をするなど行えばよかったのではないか。
      (ハード面)改善策 点検表での確認の他、実際に使用する前(直前)の遊具、玩具の状況を確認する。また、これまでの施設点検表、事故防止チェックリストの項目の見直し、遊具点検における見るべきポイントを職員間で共有して行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当日は担任2名のうち1名が公休のため、担任1名とフリー保育士1名での保育を行っていた。
      (環境面)改善策 進級児、新入園児といった個々の状況を踏まえ、必要な子どもへは側について見守りを行うなどの個別対応を行っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] ブランコのベルト部分が気になり、イスの前に座ってベルトを何度もはめたり外したりする姿があった。 ブランコに乗った時には手すりを持つところを保育士と一緒に確認した。手すりをしっかり持ち、本児の体重で揺れる程度のブランコの揺れを楽しんでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] ブランコに乗る本児の顔が見える位置にて本児を見ていた。隣接する滑り台で遊んでいた2名がトラブルになり、その対応をした時に本児の声が聞こえ、ふりむくと指が挟まっており、もう一人の職員と一緒に声をかけながら対応しようとしていたが、それより先に本児が痛みのため引き抜いてしまった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 別の複合遊具の側につき、他の子どもの見守りを行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児が4月入園ということもあり、関わりがまだ少なかったことが考えられる。
      (人的面)改善策 園児職員ともに信頼関係の築きや行動の特性を知る段階であったため、他クラスの保育に入る前には、子どもの現時点の遊びや生活の中の姿、興味・関心を持っているものなどについても引継ぎを具体的に行っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 安全面に対する保育士の予測が不十分であったと考えられる。子どもの特性や発達を把握し、予測できる行動については職員間で共通認識する。施設内の安全点検項目の見直しや職員一人一人が常に安全保育に対する自覚と責任を持つことが重要であり、全職員への周知徹底を指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036328
    データ提供元データ番号 2020_1291
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11