事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:30　登園、健康状態に異常は無し。 10:00　計画していた園外活動のため保育園を徒歩にて出発。 10:15　目的地に到着。公園敷地内遊具等で活動を始めた。5名から10名ほどの子どもが入れ代わりながら回転遊具で遊んでいた。 10:40　本児が遊びに参加。Ａ保育士は、立ち乗りをする本児に座るよう促しながら見守っていた。その後、5名の子どもが別の場所に移動したため、Ａ保育士もその場を離れた。下段の方で他児を見守りしているＢ保育士が、シクシクと泣く声が聞こえたため、本児に声掛けをするが背を向け返事がなかった。Ｃ保育士がフェンス際でしゃがみ込む本児に気づき、Ａ保育士に報告。Ａ保育士が声掛けをするが返事はなかったが帰る時刻であったため、子どもたちに集合を呼びかけた。Ｃ保育士が本児を連れて来た際に、左手が痛いことを本児が伝えた。その際、腕が上がらない、指の曲げ伸ばしができないことを確認した。Ａ保育士が、袖を上げようとしたが痛がったので、脱臼等を疑い園に戻って対処しようと思ったが、公園を出たところで気になったＡ保育士が上着の袖を少し上げると腕がカーブした形状に気づいた。 11:00　Ａ保育士は、保育園に連絡。連絡を受けた主任保育士は、園長・副園長に報告。副園長が本児を迎えに向かった。主任保育士は、保護者（母親）に連絡し、病院指定の確認を行った。 11:05　待機している間、本児から回転遊具に防寒着の袖が絡まったことをＡ保育士に伝えてくれた。 11:20　保育園に戻り、児童票、保険証の写しを準備、整形外科へ連絡し、応急処置をして副園長が連れて行った。 11:30　病院に到着し、診療を受けた。保護者の到着は勤務先上遅くなるため、祖母が来た。 11:55　副園長は、園長に病状を報告。骨折であったことを伝える。 13:40　園長は、市の担当者へ報告。園児1名が左腕骨折したこと、状態からして30日以上は治療が必要と伝える。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • ４歳児 6
      • ５歳以上 8

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別 男
    被害者特記事項 体格が良く、気持ちが高ぶると活動量が増える傾向にある。療育を受けている。（発達障害に関る診断はされていない。）既往歴・持病・アレルギー性鼻炎

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 前腕骨部骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故未然防止における事故想定をする意識が不足していた。
      （ソフト面）改善策 事故の検証を行い、職員との協議の上マニュアルに園外活動における事故未然防止のための「事故想定表」を作成し、活動実施時の事故想定力を高めて、心構えを向上させる。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 公園の遊具について、行き慣れた場所でもあったため、事故想定が不足していた。4歳児が回転遊具の椅子に座り、本児が支柱につかまり立って遊んでいた。座る場所が4か所にしかなかったため本児は立っていたと思われる。
      （ハード面）改善策 園外活動における事故未然防止のための「事故想定表」を作成し、活動実施時の事故想定をしやすくする。遊具等の遊び方やルール等を事前に把握し、共有するようにする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 2.集団活動中・子ども達のみ
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 遊具の遊び方やルールを丁寧に指導していなかったことや、引率者数に問題はなかったが、見守り体制での連携声掛けが不十分であったと思われる。
      （環境面）改善策 遊具の遊び方やルールを守った遊びの指導を丁寧におこなうようにする。見守り体制の連携を強化するように見直しを行う。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]日常の保育の中でも、興味のあることに気持ちが高まると夢中になる行動が多く、配慮した支援を行うことが必要な本児である。事故当日までも、本児の気持ちの高ぶりからコントロールができない場面もあった。保育士の注意等も一時は聞けるが継続することが難しく、注意散漫になっていたように感じる。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]回転遊具で遊んでいた子どもが、別の場所で遊びたいと移動することとなった。その中に配慮が必要な子がいたため保育士Aは見守りの為、一緒に移動した。（別の場所は岩でゴツゴツとしているため。）残った本児は、離れた場所からの見守りとなったが、事故の様子は見ていなかった。事故後の本児からの聴き取りで、回転遊具で立って支柱をつかんで遊んでいて袖が絡まったことを知る。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士Bは下段の場所の滑り台等で遊ぶ子どもを見守っていた中、上段のフェンス際で座り込んでいる本児に気づき声掛けをしたが、泣きながら返答がなく背を向けたため、本児が落ち着いてから再び声掛けしようと判断して、様子を窺いながら他児の見守りを続けた。保育士Cは、回転遊具の近くにあるブランコで遊ぶ子どもを見守ったいた。他児とのトラブルか保育士Aから怒られたのかと思い、原因を知るため保育士Aに報告し尋ねた。本児の普段の姿から、よくある姿と判断してしまった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児の普段からの姿から、少々の危険行動や落ち込む姿があっても「大丈夫」という思い込みから声掛けするタイミングに遅れが生じた。また、その思い込みから事故（骨折）の発見の遅れが生じた。遊具の遊び方に対する危険予知力が不足していた。見守り体制で、注意を払う視点（どの子に重点を置くべきか等）が軽視していた。保育士同士の声掛けや、連携が不足していた。
      （人的面）改善策 事故防止委員会で協議し、危険予知力の向上や事故想定表作成により事前の事故想定力を高めて、未然防止に努める。見守り体制や様々な状況での連携の在り方を見直し強化を図る。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの行動について、職員間の見守りを徹底する必要がある。 また、今回事故のあった遊具は、市が管理するものであったことから、再度安全面を確認し、予防対策を図った。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038387
    データ提供元データ番号 2021_1694
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園。午前中、年長組は●●公園に散歩、昼食通常どおり食べる。午後は製作などをして過ごす。 14:30　コアクラス帰りの会後、長時間保育クラスＡグループに移動。 15:00　保育室でおやつを食べ、戸外で遊ぶ支度をする。 16:00　園庭遊びに戸外に出る。ドッジボールに参加した後、園庭馬車付近で数名の園児と一緒に遊び始め、追いかけっこをしていた。 16:15　「馬車のタイヤの近くでこけた。」と泣きながら歩いて保育者に伝えに来る。そのまま職員室の看護師・園長のところへ移動。右腕を動かさず痛みの訴え。帽子の泥汚れはなく、本人も「頭はぶつけてない。落ちてない。」と説明する。痛みがない範囲で三角巾固定と冷やす応急処置。 16:20　看護師から母親に連絡。事故の発生と受診の相談。乳児期に脱臼の既往はあるが、最近は受診なし。今職場を出たところで、午後6時頃お迎え見込み。園で病院を探し受診の同意を得る。 16:30　●●クリニック受診決定。タクシーで看護師とともに受診する。 17:00　病院到着。本人は受付後、午後5時5分頃から午後5時25分頃までの間、待合室で入眠。 17:25　診察。レントゲンを撮っている間に母親到着。比較のため両肘2方向レントゲン撮影。母親に対し、「手術が必要な骨折です。今、●●医療センターに緊急で受け入れしてもらえるよう交渉しています。紹介状を書きますのですぐ向かってください。」と説明。再度三角巾で固定。

ころぶ/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:03　登所、普段と変わりなく過ごす。 15:50　園庭にて自由遊びを始め、本児を含む男児が、総合遊具周辺で追いかけっこをしながら遊んでいた。本児が遊具のスロープについているロープを伝って下に降り左側へ移ろうとした際、足がロープに引っ掛かり転倒し、スロープ脇の安全マットに左腕を下にして泣いているところを職員が発見。痛みが強く、三角巾で固定後、園長担任が病院へ搬送。保護者に連絡を取り、祖母来院される。レントゲン撮影の結果手術が必要と診断され、●●病院へ転院。 20:00　手術後、ギプス固定。 【●月●日等】 午後退院。●月●日再診異常なし。 【●月●日】 再診で手術部位の骨のズレが大きいため、再手術となり入院再手術し●月●日に退院。以後定期的受診していた。 【●月●日】 ワイヤー除去、●月●日ギプス除去されるが、手指の動き悪く、週1回リハビリ通院中。

落ちる/6歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:20　元気に登園する。健康状態も良好。 08:30　3～5歳児合同保育で3歳児クラスに移動、室内遊びをする。園児13名担当職員1名。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　09:50　園庭の遊具等で遊ぶ。年長児達がまっすぐ鉄棒に行き出来る鉄棒を披露する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:00　本児も「見て」と言い前回り下りをする。鉄棒をもってジャンプしようとして手を離してしまい落下。肘をついたときに負傷する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:05　保護者に連絡して医療機関受診の希望あり。 10:10　医療機関に電話して受診する。 10:40　保護者も病院に到着。右肘脱臼は直ぐに完治したが骨折部分が腫れているためそのまま入院となる。

はさまれる/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:21　母親と妹（3歳児）と登園。登園後、年長児クラスの保育室で他児とともに遊んで過ごす。 09:30　年長児クラスで田んぼへ散歩に出発する。田んぼ横の溝で水やシジミに触れて遊ぶ。 11:25　園へ帰園する。 12:00　年長児クラスで給食を食べる。 13:00　給食を食べた後保育室でブロックをして遊ぶ。 13:50　他児とともに園庭へ出て遊ぶ。ブランコに乗り遊ぶ。 14:00　ブランコに乗っていた際にバランスを崩し尻もちをつくように後ろへ転落する。その際にブランコの各鎖に左右の薬指の第一関節を挟んでおり、後ろへ転落する際に外れる。転落しかける本児に気付いた職員が声をかけると両方の薬指が痛いと訴えたため、保冷剤で薬指を冷やし様子を見る。腫れは見られなかった。ショックを受けて泣いてはいたがすぐに泣き止みテラスに座って他児の様子を見ていた。 14:55　保育室に入りおやつの準備をする。痛みを訴えていたがおやつを食べるため保冷剤を外し、手でおやつを食べる。コップは両手で持てていた。腫れは見られず。 15:10　おやつ後保育室でブロックを使って遊ぶ。まだ薬指の痛みを訴えていた。 15:31　母親が迎えに来られ状況を伝える。 16:00　母親とともに●●市民病院を受診する。受診後ﾚﾝﾄｹﾞﾝを撮り、左手薬指の小指側の骨折と右手薬指骨にも線があり、骨折でしょうと診断される。 16:30　麻酔を指の根元に打っての処置になるが幼児の場合は全身麻酔になるため、市民病院ではできないと言われる。●●市立病院へ紹介状を書いてもらう。 17:15　●●市立病院でﾚﾝﾄｹﾞﾝとMRを撮る。処置は骨を戻して固定すると説明を受ける。左手は薬指と小指を曲げた状態でテーピングをして固定をし骨折の処置をする。右手は骨折の症状は見られないが左手同様骨折の処置をする。●日に再度受診となる。

ぶつかる/6歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08時22分　登園。検温37度、夜中に鼻血有。そのため寝不足。一度起床したが、6:30～7:30入眠。朝食も食べたので大丈夫ですとの保護者様からの伝達。 08時40分　クラスの友達が、いつもより早く登園したことに高揚する。ここから日中ずっと高揚したまま。 15時50分　園庭遊び・遅番保育。友達と一緒にサッカー・鬼ごっこ等を楽しむ。 16時20分　走っていたところ、同じように走ってきた友達とぶつかり転倒。左腕を少しひねった状態で転倒する。担任と共に園長へ報告。左手首内側に擦り傷を確認。擦り傷の部分を痛いと訴える。肘・手首を動かし、痛みがあるか確認。変わりなく動く。外傷は擦り傷のみ。肘・肩が抜けた様子もない。受け答えはしっかりと出来ていたが、顔色がやや悪い。登園時の様子・日中の様子と週末という事も重なり、疲れも出ていると思い、布団で横になる。そのまま入眠（16:30～17:25）。 17時26分　保護者（母）迎え。状況説明をする。そのまま自家用車で帰宅。帰宅中、痛みを訴えるため、母親と本児で受診→左腕上腕骨折・全治2か月と診断される。 【翌日】 11時00分　保護者と共に再度病院へ受診し、治療方針等の確認をする。全治2か月の診断。

その他（種別不明を含む）/6歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後4時20分頃、延長保育時間に園庭で自由遊びをしており、保育士及び延長保育パートが見守りしていた。本児が園庭遊具の伝え登りする部分を駆け登り、手すりを掴んだところ、痛みを感じたと保育士に訴えてくる。直ちに、左手前腕を冷やし経過観察したが、20分ほどすると腕に力が入らず、痛みがあるとのこと。保護者が迎えに来た際、報告し、通院していただいたところ、骨折（歪曲したことろにヒビが入った）との診断との報告を受ける。

ころぶ/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ９時過ぎに登園、健康状態は良好。午前中は運動会練習を園内ホールで行う。おやつ後担任はバス送迎の園児の引率の為、１６時頃に他の職員にクラスを引き継ぐ。１６時過ぎ、保育士と園庭にて自由遊びを行う。２歳児クラスが合流する。保育士３名、園児１８名で遊ぶ、16時20分頃、本児は走りながら縄跳びをしていて、縄が足に引っ掛かり前向きに転倒し、右腕を打ち、大泣きをする。転んで泣いていることに気が付いた保育士が、園庭横の1歳児室に連れていき、転んでできた擦過傷の砂を流水で流し、傷口に応急処置をする。処置後暫く室内にいたが、その間もしくしく泣いていた。「手痛い？」職員が尋ねると「傷が痛い」と言ってた。その後お茶を手を使い飲んでいた。職員に促され園庭にまた出て行き、園庭の隅に立ちすぐに遊ぶことはなかった。その後、16時45分頃保護者がお迎えに来たので、怪我の事情を話し、引き渡す。駐車場で車に乗車する際に本児が保護者に右腕が痛いと訴える。傷口をみると少し腫れているように感じ、園に引き返し、保護者から保育士が話を聞き、整形外科への受診の話をすると、保護者は兄のお迎えがあるため、園で病院に連れていき、病院で保護者と合流することになった。病院に着き、医師が右手首を見るなり「骨折をしているね」と話され、直ぐにレントゲン検査をする。レントゲンの結果右手首の橈骨と尺骨の２か所が骨折していると判明、「全治４週間」と診断される。直ぐにギブスで固定し、痛み止めを処方された。

落ちる/6歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:20　元気に登園する。健康状態も良好。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　08:30　3～5歳児合同保育で3歳児クラスに移動、室内遊びをする。園児13名担当職員1名。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　09:50　園庭の遊具等で遊ぶ。年長児達がまっすぐ鉄棒に行き出来る鉄棒を披露する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:00　本児も「見て」と言い前回り下りをする。鉄棒をもってジャンプしようとして手を離してしまい落下。肘をついたときに負傷する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:05　保護者に連絡して医療機関受診の希望があることを確認。 10:10　医療機関に電話して受診する。 10:40　保護者も病院に到着。右肘脱臼は直ぐに完治したが骨折部分が腫れているためそのまま入院となる。

ころぶ/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:15　母親と登園。体調良好。 12:00　給食（完食） 15:00　おやつ（完食） 17:00　自由遊びの内容。（1制作、2ブロック、3ままごと） 17:25　事故発生時の周囲の園児に聞き取りをする。本児が覚えたてのスライディングを友だちに見せたいと会話の中で盛り上がり、友だちに「スライディングできるよ。見る?」と言って席を立ち、そこでいきなりスライディングをして見せる。その後、左腕の痛みを訴えた。担任はすぐに痛みを訴えている部位を確認。 17:35　母親がお迎え。泣いて腕の痛みを訴えていることとその経緯を説明し、引き続き様子観察してもらうよう話す。本児を帰した後、副園長、主幹保育教諭に報告。 18:00　帰宅後、本児が腕の痛みを訴えていたので、病院受診。レントゲン検査の結果、骨折していたとのこと。 18:45　母親から園に電話での連絡あり。主幹保育教諭が対応。診断結果の報告を受ける。園長会議のため外出中で副園長の電話連絡により怪我の報告を受ける。

ころぶ/6歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    受け入れから、午前中、午後のおやつまで特に普段と変わった様子はなかった。 15:30　おやつ 16:00　ホールにて遊ぶ。 16:30　同年齢女児4人で鬼ごっこをしていたが、追いかけられて逃げる際、滑って転倒し、右手を床に着いた。直後から強い痛みを泣きながら訴えたので、状態を確認し主任を呼ぶ（右腕の患部に変形が見られた）。その後主任が抱きかかえて別室に移動。園長を呼び、状態を二人で確認。 16:37　園長、主任で状況確認後、保護者に連絡。母親がお迎えのため保育園に向かっているところだったので、園に到着後、一緒に本児の様子を確認してから救急車を要請する。 17:00　救急隊が到着し、本児の様子を確認、●●病院へ搬送。（前回の骨折の際も同病院だったため。母親と保育に当たっていた保育士が同行） 17:20　●●病院に到着。本児のみ処置室に入る。担当医が診察後、レントゲンを撮り、本児の腕の状態（右腕の橈骨と尺骨が骨折していること、前回と同部位であることなど）と、原因と治療の方向性（1骨折の初回、手術をしてワイヤーを入れることを検討の上、しなかったが、今回は再度検査・検討の上、入れることを考えていくこと、2検査と手術に備えて1泊から2泊程度の入院が必要であることなど）を伝えられる。 18:10　入院のためのPＣR検査（本児・母親）。着替え・検査を行う。 21:24　その後の状態の様子を確認するため、園長が母親の携帯に電話を入れる。「現在手術中なので、明日また連絡をいれます。」とのこと。