事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日の健康状態は問題なし。朝から元気に遊んでいる。牛乳パックでできた高さ13cm、幅71cm、奥行23cmの台の上に立って遊んでおり、跳んだその瞬間は保育者は見ていなかったが、右ひじをかばって横になり泣いていた。本児に聞くと、台から飛び、手の平を床に打ったとのこと。落ち着かせ、水分補給をして様子を見ているが、右手を使おうとせず、痛みを訴えるため、整形外科受診する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 29
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 睡眠、食事、水遊びに関する事故防止マニュアルはあるが、全体的な事故予防マニュアルは作成されていない
      (ソフト面)改善策 全体的な事故予防マニュアルを皆で検討して作成し、職員に周知する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(52)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(52)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(580)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 玩具の点検は日に2回に行っていたが、要因となった牛乳パック台が、子どもが立つ位置によっては多少滑りやすくなっていることに気付いていなかった
      (ハード面)改善策 台の下に滑り止めを敷き、滑らないようにするまた他玩具に対しても、これまで以上に危険がないか点検し、必要があれば改善する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 台の高さはさほどないものの、運動があまり得意ではない本児が、他児がジャンプしているのを見て、「やりたい」と思って挑戦したと思われる
      (環境面)改善策 個々の運動能力を十分に見極め、不安な様子があればすぐ近くで見守ったり、必要であれば手を添える等、安全第一の援助をするまた子どもの挑戦したい気持ちも大切にしたいことから、さらに低い台を用意して徐々に高くするなど、発達相応の高さの遊具を使用する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]元気に登園し、活動している。食欲もいつもと変わりなく、15時頃検温36.4度。特に変わった様子は見られない
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]近くで他児を含めて本児のことも見ていたが、ジャンプするその瞬間は見ていなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]同保育室の各コーナーで見守りをしていた。1人はお迎え対応もしていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士1人がお迎え対応をしていたため、残り保育士4人で28人を見ている状況4人で保育室全体を見渡せていなかった本児が台の上に立っている段階でジャンプすることを想定すべきだった
      (人的面)改善策 保育室全体を見渡せる職員配置をするまたお迎え対応で園児から目が離れる場合は、必ず、保育室にいる他職員全員に聞こえるような声で伝える
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 常日頃より施設設備の安全点検が必要であるとともに、事故に関する研修などを重点的に行うことで事故発生を未然に防ぐことができると考える。また、朝・夕の混雑する時間には、特に事故が起こらないよう気を付ける必要があると考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038401
    データ提供元データ番号 2021_1708
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11