事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:55 登園。健康状態良好。 10:00 戸外遊びをしていた。 10:40 雲梯の下で、足を痛がって泣いている本児に職員が気づき、話を聞く。「一人で雲梯にぶら下がっていて落ちた」とのこと。 10:43 看護師が状態を診る。左下腿をおさえており、外傷などの確認をする。圧痛、内出血、腫脹などなかったため、椅子に座り冷やして様子をみる。椅子に座った状態で膝関節を屈曲・伸展させた際、膝をおさえ痛がり泣き出す。立ってみたところ、足に力が入らない感じでよろける。関節、骨などの負傷の可能性があると考え、園長、主任に報告、保護者へ連絡し、整形外科を受診する。 11:00 整形外科受診。レントゲンにて、左足が骨折していた。医師より、「固定をするので、このままの状態で紹介状を持って病院を受診するように」と説明を受ける。 12:25 園長に報告。保護者へ連絡し、整形外科での説明を伝え、今から●●病院へ行くこと、診察の際、保護者の付き添いが必要なため病院へ来て頂くことをお願いする。 12:30 ●●病院受診。 13:30 診察の順番を待っている時に、保護者が●●病院に来られる。保護者・園の看護師が付き添い、診察・処置を受ける。レントゲンにて、左足の骨折を認め、ギプスで固定する。骨がつくまでに2〜3週間かかり、足に負担をかけてはいけないため入院した方がいいとのことだったが、保護者が医師に入院は難しいと言われ、自宅療養となる。しばらくは週1回レントゲンを撮り、経過をみていくこととなる。 16:00 本児は、保護者と自家用車で帰宅する。 骨形成あり、経過は良好、手術はしなくてよい、と説明があったとのこと。約1週間後、ギプスの長さが、膝下からつま先までと短くなる。この状態で1か月間経過をみていく。                                               
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 60
      クラス構成
      • 3歳児 36
      • 4歳児 24
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園児人数に対して職員の人数は基準を満たしていた。職員は、園児が遊んでいる場所に各々が配置していた。
      (ソフト面)改善策 必要な人数で保育を行うことはできていた。また、園児が遊んでいる場所に職員がつくことはできていた。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回以上/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回以上/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/2〜3日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 毎朝、園庭の掃除と遊具の点検を行っている。遊具には問題なかった。雲梯の周囲や下は掃除しており、事故につながるようなものはなかった。
      (ハード面)改善策 園児が安全に遊ぶことが出来るよう、毎日の安全点検を継続していく。 危ないと思われる箇所があった時は、その都度、対応していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 約束をしているが、時々、子供達だけで行っていることがある。子供は、楽しくなると約束事を忘れてしまう可能性が高い。
      (環境面)改善策 戸外遊びの時は、約束事の確認を子供達と毎回行う。遊んでいる間に忘れることもあるため、その都度、声を掛けていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]体調は良好だった。園庭に出た時は、他の遊具で遊んでいたが、しばらくして、一人で雲梯にぶら下がり遊んでいた様子。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]雲梯で遊ぶ子がいなかったため、雲梯のところにはいなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]雲梯で遊ぶ子がいなかったため、それぞれ、園児がいる他の場所に配置していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園庭で遊び始めた時は、雲梯で遊ぶ子はいなかったため、子供達が遊んでいる箇所に、各々が配置していた。雲梯をする時は、職員と一緒にすることを約束をしているが、時々、子供達だけでしていることもあり、その都度、約束の確認をし、雲梯に必ず職員がつくようにしていた。今回、本児が1人で雲梯をしていることに気付くことができなかった。職員の視線や向きが、雲梯の方まで行き届いていなかったと思われる。
      (人的面)改善策 それぞれの場所に配置をするが、全体が見える向き、視線の向け方を考えながら見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 楽しくなると約束事も忘れてしまう子どもの特性に対して、保育士の意識が低かったことが要因である。子どもたちに、日々約束事を伝える必要性、約束事を忘れてケガのリスクの高い遊具で遊ぶ子どもがいないかを常に確認する意識を持つ必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034778
    データ提供元データ番号 2019_1204
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11