事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:40 本児が登園、集団生活での保育活動をいつもと変わりなく過ごす(昼食、午睡、おやつも通常と変わらず)。夕方の園庭遊びから室内遊びに移行後、合同保育となる(異年齢園児10人、保育教諭4人が同一教室で過ごす)。 18:00 保育教諭Aと他の園児が絵本を読んでいたため、本児は絵本コーナーに移動しようとし、よろけて転倒した(保育教諭Bが転倒を見ていた。障害物なし、靴下着用なし)。本児は左手を痛がり、顔色が悪かったため、速やかに保健室へ移動し安静臥床をとった。看護師がすぐに呼ばれ観察をした。顔色不良(蒼白)を認めたが、質問の返答ができ、冷や汗や抹消冷感は認めなかった。臥床したままで、両下肢の挙上屈曲、右腕の挙上屈曲はでき、又、頭部や腹部背部の打撲を疑う痛み等は認めなかった。衣服の上からの出血等の着衣汚染もなかった。左手を自ら動かすことはせず、動かそうとすると苦痛表情、啼泣がみられたため、左腕の強い打撲、脱臼、骨折を疑った。 18:10 その時点で保護者へ電話連絡をいれた(電話はつながらなかった)。園長、教頭、看護師で相談した結果、整形外科への受診が必要と判断し、近医の●●病院へ診察希望の電話をしたが受け入れを断られた。その間、本児は担任と会話をし、顔色は改善傾向にあったため、保護者のお迎え到着を待つこととした。 18:21 保護者がお迎えに来られ、園長・教頭・担任・看護師から、怪我のあった時の保育状況、怪我の状態と予想される症状(強い打撲、脱臼、骨折)を説明した。本児は座位をとり、左腕は痛みのレベルが低いと思われる位置での三角巾装着で安静とした。保護者と園職員と一緒に受け入れ可能病院を探すため電話連絡し、ようやく●●病院での受け入れ許可を得た。どのようにして病院へ行くかを保護者に確認したところ、「家まで5分もかからない、抱っこで帰ります、帰ったら車があるので、車で連れて行きます。」と返答があった。 18:45 保護者の抱っこで降園された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 5
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 2
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘関節骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 今後も人員配置の基準を満たし、事故対応の研修を定期的に開催する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 保育室内は机と椅子が並んでいた状況にあり、整理整頓され障害物もなかった。今後も整理整頓を心がけ、危険個所がないか常に確認する視点を持つ。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 少人数での静かな遊びの保育中であり、特になし
      (環境面)改善策 夕方の合同保育中(個人活動)で落ち着いた環境であった。1保育室における園児の人数は適切であった。園児には落ち着いて行動するように常々声かけをしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]椅子に座って机上遊びをしていたところ、絵本コーナーに移動しようとした。遊びに集中でき、基本的なルールはしっかり守ることができる児童である。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]保育教諭は保育室全体を見渡し(18時の人数確認を行うため園児の状態確認をしていた)、転倒現場を目撃していたため、直ちに対応することができた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の保育教諭は、他の園児と絵本を見る、おままごとコーナーで遊ぶ、折り紙をしていた。これらの職員3人は児の転倒に直ちに気づいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児は好奇心旺盛のため、突発的な(急な)行動をすることがある。子ども全般に言えることではあるが、特に注視して保育していくことが必要だと考える。
      (人的面)改善策 合同保育における保育教諭の人数や保育、事故対応は適切であったが、対象児の発達段階、好奇心旺盛な特徴を踏まえ、今後はより注視して保育にあたる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 普段通りの落ち着いた活動の中でのことで、職員も転倒した瞬間を見ており、防ぐことが困難な事例であったと聞いている。このように重大事故が発生したことで、今後も類似事故への防止対策について検討する機会を持ってもらうことを期待する。市としても事故防止への意識を高めてもらえるように、今後も研修を行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038703
    データ提供元データ番号 2022_273
    初回掲載年月日 令和5年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11