事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 発生したと思われる時間帯は、0、1、2歳児と3、4、5歳児が合流して遊び出した直後で、パーテーションで室内を区切り、ソフトブロックと積み木遊びのコーナーに分けて遊び、比較的落ち着いた雰囲気で遊んでいた。本児は合流時はソフトブロックコーナーで遊んでおり、泣いていた時には積み木コーナーのところに移動し座っていた。積み木コーナーのところにいた保育者が声をかけると、「何でもない。」との返答だった。ソフトブロックのところにいた保育者にも確認をしたが、特にトラブルなど無かったとの返答であった。普段から他児のお迎えの様子を見て泣くなどの様子があったため、「もうすぐお迎えに来るよ。」と声をかける程度の対応で、身体に異常があるかの確認はしなかった。午後5時10分頃、職員室から出て通りかかった保育者がお迎えに来た保護者の前で泣いている当該児を見かけ声をかけた。本児が右鎖骨の辺りが痛いと話したため、保護者とともに聞き取りをしたところ、「他児とぶつかった。ソフトブロックが当たった。」と話したため、患部を確認したが、赤み等の変化は見られなかった。すぐに室内の保育者や他児への聞き取りをしたが確認できなかった。朝の登園時には母親と離れて寂しいと泣いており(日ごろから多く見られる様子である)、1日を通して元気がない様子も伺えたが、怪我に繋がるような状況は無く、大きく変わった様子は見られなかったこと、外傷が確認できなかったことから、保護者へは家庭において様子を見ていただくお願いをして帰宅していただいた。帰宅後、継続して痛がる様子が見られたため、夜に受診し、翌朝、保護者から「右鎖骨骨折」と診断され、三角巾で固定し経過を見ていくとの診断だったと報告を受けた。翌日再度当該児に確認した時には、「朝保育園に来る時から痛かった。」等加わり、話が二転三転したため、結局原因の特定には至らなかった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 10月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 21 クラス構成 - 0歳児 2
- 1歳児 8
- 2歳児 2
- 3歳児 5
- 4歳児 2
- 5歳以上 2
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 5 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 女 被害者特記事項 無し -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 その他(種別不明を含む) 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 右鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 8.その他
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 15 )回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 無し (ソフト面)改善策 マニュアルに沿って保育が行われていた。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 使用時 )回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 無し (ハード面)改善策 ソフトブロック等、怪我をしたかもしれない可能性のある遊具等を確認したが問題はなかった。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 今回の事案は、何時・何処で・何で起きたのか原因が特定されておらず、そのこと自体が大きな問題点である。 (環境面)改善策 遊び方の工夫・職員の配置など常に考えながら進める中で、死角や見落としが無いようにする。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]登園時に母親と離れるのが寂しいと泣いての登園であり、いつもよりは時折り悲しそうにすることはあったがその後の保育(散歩)では楽しく過ごし、大きく変わった様子は見られてはいなかった。合同で遊び出してからは、お迎えに来る保護者を見て悲しそうにする様子もあったが、最初は窓側のソフトブロックで遊んでおり、帰る直前には積み木で遊んでいるところへ移動し、座って静かに見ていた。 担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]室内で分散して遊んでいた為、自分の近くで遊んでいる子は見ていたが、全体を見るには至っておらず、本児の様子に気が付いていなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]悲しそうにする様子をしていることには気が付いていたが、普段から見られる様子であった為、「もうすぐお迎えに来るよ」など声がけをする程度の対応で、身体異常等の詳細の確認をしなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 発生したと考えられる時間帯は夕方の合同保育の時間で、体制的には十分な人員配置だったと思われるが、その場にいた保育者は、遊びの危険性がある状況や発生状況を把握していなかった。 (人的面)改善策 十分な人員配置ではあったが、お迎えの保護者対応や他児に気を取られたりのさなかで起こったと思われるため、全体の状況を把握した中で声を掛け合ったりしながら、それぞれが適切な動き・対応をするようにし「見ていなかった」「気が付かなかった」ということがないようにする。また日頃から何かあった時には、どの保育士にでも伝えられるような子どもとの関係性作り、働きかけをしていくようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故はいつ、どの場面で起きたかが不確かであるため、改善点の洗い出しが難しいが、朝の登園時から、当該児童の異変を敏感にキャッチし、何が原因、理由で元気がないのかを常に把握していれば、事故の場面、要因を絞れた可能性があることから、日頃から一人一人に丁寧に関わることを心がけていただきたい。また、降園の時間帯は煩雑になりやすいことを考慮して、職員同士がそれぞれの役割を意識して連携を図りながら保育にあたっていただきたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_039456 データ提供元データ番号 2022_1026 初回掲載年月日 令和6年3月21日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11