事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 数名の子が鉄棒をしている側に保育士がついていたが、他の遊びをしている子に保育士が呼ばれたため、保育士がその場を離れた。それからしばらくして、本児が鉄棒の下で仰向けの状態でいるのを近くにいた乳児担当の保育士が発見した。本児に聞き取りをしたところ、両手で鉄棒を握り、片方の足をかけ、もう片方の足もかけるような状態になった時、誤って手を放してしまい、地面に仰向けに落ちてしまったようだった。左腕の肘の内側辺りを右手で抑えて痛がっているので、職員室で、痛がっている辺りを冷やす。左腕を動かせるかどうかを確認すると、指を動かせたり、手に力を入れることはできるが、腕を動かす際には庇っている様子なので、母親に連絡し、園長が状況を説明して、受診してもらえるようお願いをした。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 25
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆骨折 左肘打撲傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 複数のクラスが遊び、所々で見守りをすることへの連携が十分に図れていなかった。
      (ソフト面)改善策 見守りのポイントとなる場所を確認し、その場を離れる時には声を掛け合い、見守りが不十分にならないようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(5)回/週 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 安全マットは敷いてあるが、落下の仕方によって怪我に繋がるので、安全マットがあることで過信しないようにする。
      (ハード面)改善策 一番低い鉄棒からの転落であったが、高さがあると、怪我の程度も大きくなることも考えられるので、適した高さで遊ぶことができるように確認する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒をする際には、保育士と一緒に行うようにすることが子どもたちに十分伝わっていなかった。
      (環境面)改善策 年上の子どもたちが運動会で鉄棒に取り組む様子に刺激を受け、戸外での遊びの際には、よく鉄棒に取り組んでいた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]年上の子どもたちが運動会で鉄棒に取り組む様子に刺激を受け、戸外での遊びの際には、よく鉄棒に取り組んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]本児の側についていたが、他の子どもに呼ばれたため、その場を離れてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児とかかわっていたため、本児が鉄棒から転落した状態になるまで、気づくことができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 これまでも鉄棒で遊び、慣れてきている様子から、少しの間なら良いと思い、子どもに声をかけずに、他児の要求を優先して離れてしまった。
      (人的面)改善策 子どものやりたい気持ちを大事にしながらも、運動発達に合った遊びをしているかどうかを日頃から一人一人確認できるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回は保育士がその場を離れてしまったことで、鉄棒から落下する状況を誰も確認できず、倒れているところを、別のクラスの職員に発見されたので、原因を本児の説明から予測を立てるしかなかった。大きな怪我につながる可能性のある遊具に関しては、近くにいる保育士と連携を取って、子どもの遊びを見てない状況を作らない配慮が必要だった。本児のやりたい遊びではあったが、見守りが不可能と分かれば、一旦鉄棒の中断を促してもよかった。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039659
    データ提供元データ番号 2022_1229
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11