事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育従事者のいた位置、行っていた役割:保育士1名が鉄棒の横で全体を見渡すように立っていた。 当該児童の様子・活動状況:鉄棒の順番待ちの列に並ぶ。 他の児童の様子・活動内容:鬼ごっこをする子、鉄棒をする子に分かれていた。 【時系列】 10:40 4歳児11名が園庭で好きな遊びを始める。他児が鉄棒(110㎝)でぶら下がり、「小鳥のポーズ」(鉄棒の上で身体を腕で支えて静止するポーズ)をして遊んでいると、当該児童も一緒にぶら下がって遊ぶ。 10:52 当該児童に「ことりさんやって。」と声をかけられた保育士が、身体を抱えて鉄棒にお腹がつくように乗せ、身体から手を離し当該児童の右側に移動する。児童はバランスを崩し、鉄棒から手が離れ、両手を伸ばしたまま屋外用置き敷マットが敷いてある地面に落下。手、頭の順で打つ。泣いている児童に対し、保育士が抱っこで付き添い落ち着かせると「手首が痛い。」と訴える。頭や手の外傷を確認したが、傷や腫れはなかった。 11:10 保育室に戻る際、手洗いの際も痛みを訴えていたため、園長に報告。 11:20 園長と看護師で当該児童の状態を確認する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 橈骨尺骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒設置時に遊具の使い方を乳児会議と幼児会議で話し合いをしたが、具体的な補助の仕方の周知が徹底していなかった。
      (ソフト面)改善策 体育講師による鉄棒の補助の仕方の講習を受ける。年齢にあわせた鉄棒の使い方を話し合い、全職員に周知する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(随時)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下に屋外用敷マットを敷いていた。
      (ハード面)改善策 敷マットがあるからと安心せず、子どもが落下しないように必ず補助をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 他児が鉄棒で遊んでいるのを見て「やってみたい」と言い、対象児童がどこまで出来るか把握が十分でない中、鉄棒に乗せてあげた後補助から外れた。
      (環境面)改善策 出来る出来ない関係なく必ず手や身体を支え、落ちないように補助をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他児が鉄棒で遊んでいるのを見て、一緒にぶら下がって遊ぶ。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児童が小鳥のポーズをしたいと言うので身体を抱えてお腹が棒につくように乗せ、対象児童が一人で前回りが出来ると勘違いし、身体から手を離し右側に移動する。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1人で見ていた為、他の職員はいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 1人担任の為、全体を見守ることに気持ちがいってしまっていた。
      (人的面)改善策 鉄棒の補助をする時は全体(他児の動き)が見える位置で補助をする。鉄棒の補助に付けない時は使用しない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039284
    データ提供元データ番号 2022_854
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11