事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:00 登園。通常どおり体調も変わらず元気に登園。 10:00 園庭 10:15 園庭の鉄棒で遊んでいた。足を掛ける技に挑戦しようと鉄棒(高さ68㎝、本児身長103㎝)に足を掛けた時、足を滑らせ前から落下。左ひじから落ち、左ひじを負傷する。すぐに看護師が見て、腫れはないが本児の痛がり方が異常だった。 10:20 クーリングと三角巾の固定を施行。 10:25 保育教諭が保護者へ連絡。 10:35 保護者と看護師とともに整形外科へ受診する。整形外科では診察とレントゲン検査を施行し、左上腕骨顆上の骨折を確認、その場で医師によりギプスシーネと三角巾で固定。医師から、固定部分は濡らさないようにと、しばらくは2日毎に通院し固定部分の腫れなどの確認と巻き直しで保清をすること、固定されれば痛みも治まると説明があった。また、1週間後に再度レントゲン検査を行うことを説明された。 12:15 診察・処置終了し、保護者とともに帰園する。 12:40 園にて園児の保護者へ事故の発生状況を再度説明し謝罪。当日出勤している園内職員へ状況の共有を行った。今後の登園についてはしばらくは家で様子を見ますと話してくれ、通院も母親が対応してくれるとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 69
      クラス構成
      • 0歳児 12
      • 3歳児 20
      • 4歳児 20
      • 5歳以上 17
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 11
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 地域の方も来園している行事の日時であったため、職員の配置は十分でも、園庭に出ている人数が全体的に多く、死角や手薄になりやすかった。
      (ソフト面)改善策 行事の日は園庭に出る人数を想定し、死角が増えないようクラスごとの動きを事前に話し、安全に見れる密度や職員の配置の連携を取るようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 240
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 240
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 引き続き、これまで通り安全点検を実施していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 行事前で他学年、地域の方(親子13組)も来園し園庭に出ている人数が多かった。また、園庭工事中で通常より園庭が狭かった。
      (環境面)改善策 他学年と地域が来園、また園庭工事が重なり密が予測される時は、園庭に出るタイミングの工夫、遊具の選定をし安全に使用できる工夫が必要だった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]鉄棒が得意な他児に刺激を受け、鉄棒に足を掛ける技に挑戦しようとしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]3つ鉄棒があるうちの、一番端と端に本児と職員がいたため、落ちる瞬間は視野に入っていたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児に対応していたため、視野に入っていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの能力を把握する等が不十分で、不慣れな子への配慮が足りなかった。走るスペースが狭かったため多くの遊具を開放し遊べるようにしたが、補助が必要な子のそばにつくことができていなかった。
      (人的面)改善策 不慣れな子が遊具に挑戦している際は、職員間で声を掛け合い、補助できるようにしていく。子どもが習得し始めた頃が怪我が起こりやすいことを再確認し、ヒヤリハットを共有したり、遊具の選定や職員配置の仕方を子どもの状況に合わせて考えていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故現場について園関係者と確認し検証した。高・中・低の3台の鉄棒のうち、低い(68㎝)鉄棒で足かけまわりをして転落した事故である。職員は中段をはさみ、高い鉄棒の介助をしていて転落を防ぐことができなかった。当日敷地内で工事をしており、通常より園庭のスペースが狭くなっていたところへ、行事参加の地域親子が13組と園児が遊んでいて混み入った状態だった。園からは職員の配置人数は満たしていたが、遊び、活動の設定には配慮が必要だったこと、子どもの状況に合わせて職員の立ち位置を考えていく必要があったこと等の気づきが挙げられた。対象児の挑戦したい気持ちを大切にしながらも、安全面への配慮の必要性についての助言をした。事故報告に関する認識の違いで、市への報告が遅くなった。骨折と診断された時点で市に連絡することを確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039708
    データ提供元データ番号 2022_1278
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11