事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:05 午睡明け、本児は布団の上で寝転び「まだ寝たい。」と布団の片付けを嫌がる。その後、保育士が見ていない隙に布団に飛び込む遊びをしていた。担任保育士はホール内にて他児を起こし保育室に行くよう促し、もう1人の担任保育士は保育室内にて着替えの援助を行っており、本児の様子には気付いていなかった。 15:10 布団に再度飛び込もうとした時に、勢いが余って奥にあった棚の角に顔が衝突する。目撃していた職員が出血していることに気付き、担任保育士が止血を行う。 15:15 看護師を呼び、歯のぐらつきなどの傷の具合を確認し、歯科と保護者に連絡。担任保育士はその間もガーゼで止血を続ける。 15:30 歯科医院に受診し、医師の判断で●●病院に向かう。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 6
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯(右A)の脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 不定期に実施
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育士の定位置が死角になっていたこと、及び、午睡後の子どもと対する援助について職員間の連携が不十分であったこと。
      (ソフト面)改善策 ネットワークカメラの画像を確認し、事故の要因、問題点を洗い出し、検証会議を行う。 午睡前後のホール職員、パート職員の配置、役割の再確認を行い再発防止に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 随時
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 布団マットの位置が棚のすぐ横になっていた。 ホールのこじか組前のスペースからは対象児の布団マットは死角になっていた。
      (ハード面)改善策 布団マットを敷く位置を棚の前から通路前のスペースに変更した。全園児の布団マットを棚から布団1枚分くらい離れたところに敷くようにした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児は周囲の様子に敏感で、中々眠りにつきにくい為、周囲の様子が視覚に入りにくいホールの角(棚の前)に日頃から布団を敷くようにしていた。
      (環境面)改善策 棚や扉の前を避け、対象児の様子がよく見える位置に布団マットを敷いた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  布団を片付ける時間に午睡時に入眠できていなかったため、布団を片付けるのを嫌がり、布団に寝転がっていた。まだ寝ていたい気持ちもあるが、布団でじっとしていることも難しく、次第に動き出した。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]  対象児が起きていることを認識しつつ、他児を起こしたり、保育室にて着替えの援助を行っており、対象児が走りだしたことに気づいていなかった。担任が他児を連れてホールから保育室に戻る際、ホールに残った対象児とその他の子どもに目を配らず部屋に入ろうとしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  保育補助職員が2名おり、対象児が起きた時に声をかけていた。他児を起こして布団を片付けたり、おやつの準備を行っており、対象児が走り出したことに気づいていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児以外の同クラスの園児も寝起きがゆっくりで、一人ひとりに片付けや着替え等次の活動に促すのに丁寧な関わりが必要だった為、対象児だけを見守ることができなかった。担任がホールから離れる際に残っている保育補助職員に対象児がホールにまだ残っていることを伝えていなかった。
      (人的面)改善策 対象児が午睡明けに起きている場合は、すみやかに布団を片付け着替えを促し、次の活動にスムーズに移れるようにするとともに、職員一人も必ず傍で様子を見守り、何かあった時はすぐに対応できるようにしていく。対象児が起きたらすぐに部屋に誘導する。担任がホールから離れる際は残っている保育補助職員に対象児に目を配るよう指示する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育にあたる場面では、様々な配慮が必要である。午睡明けの時間帯であることや、担当保育士がその場を離れる時等、的確な見守りや連携が必要となる。全体を把握しながら個々の危機管理マネジメントにむけて改善策を実施し、振り返りをしていって欲しい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039860
    データ提供元データ番号 2022_1430
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11