事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 発生日当日、夕方17時から年齢混合の長時間保育の体制に入り、異年齢児を一室で保育中。本児は保育室の机(高さ50センチ)に上に腰掛け、Tシャツの中に手足を入れていた。そこからバランスをくずし、床面に顔面から転落。顔前面、鼻と前歯を強打し、鼻と上唇から出血し、上前歯2本の付け根から血がにじみ、鼻と唇が腫れる。鼻や口の周りを拭き、冷却する。保護者に連絡をし、状況を説明。病院の確認後、保護者、園長とで午後6時15分頃、医療機関●●を受診。レントゲン撮影、骨には異常が見られなかったが、触診により左上前歯にぐらつきを確認する。また、上唇小帯がもともと長くて手術が必要だったが、今回切れてしまい、自然治癒を待つとのこと。乳歯であるが、7歳くらいまでは抜けない方が良いので、薬で上前歯3本を固定、1、2週間様子をみるが、3日後に状況確認のため受診するようにとのこと。家庭・園では、触らない、食材は小さく切って奥歯で噛む、などに気をつけるように、とのこと。抗生物質と痛み止めの薬を処方してもらう。鼻の部分の腫れは、医療機関●●で受診。レントゲンを撮ってもらったが、骨に異常はないとのことで、特に処置はなかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 49
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 5
      • 2歳児 8
      • 3歳児 10
      • 4歳児 11
      • 5歳以上 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性亜脱臼、鼻打撲
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保護者の迎えの時間帯で保護者対応していたため、職員の目が行き届かなかった
      (ソフト面)改善策 園児の移動や保護者送迎時の対応等で、職員が必要な時間帯は職員を増員できるように体制を整える
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(随時)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (ハード面)改善策 設備面での不備は無かった
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 描画活動をするための机が部屋にあった
      (環境面)改善策 長時間保育の時間帯のため、机が必要であるが、用途以外の利用が出来ないように机と椅子の配置を適切に整える
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  たくさんの園児が集まった時で、落ち着きがなかったが、特に普段からの状態と変わってはいなかった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]机に座っている時点で、止めるように声をかけていたが、その後他の園児の迎えの保護者との対応をしたため、対象児の動きは視野に入りながらも、シャツに足を入れることを止めさせることができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  他の園児への対応中で、対象児の動きを注意できなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児の危険を伴う行動を阻止できなかった。
      (人的面)改善策 職員が、危険予測の力を養えるように、ヒヤリハット研修や危機管理について学ぶ機会を持つ
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント この件に関しては、防ぐべき事故であった。合同保育中ではあるが、職員は適正に配置されており、児の危険な行動に気づけなかったことは危機意識の低さと考えざるを得ない。園全体で危機感を感じ、再び同じような事故が起きないよう保育の見直しをするよう指示した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034748
    データ提供元データ番号 2019_1174
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11