事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 4歳児12名、保育者2名で公園に散歩に出掛ける。公園に到着後、複数名と一緒に氷鬼をして元気いっぱいに体を動かして楽しんだ。その後、特定の友だちとすべり台のある遊具を繰り返し何度も楽しんだ。普段は対象児が使用しない遊具の150cm程の高さから転落した。その際に右側頭部側面、耳を打ち、うつ伏せになり右腕が胴体の下に入っていたため、骨折をしたことが予想される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 日頃から動きが活発な児童であった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右橈骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 様々な子どもの姿を想定し、起こりうる事故に対しての予防策や実際に事故が発生した際の対応方法について考える機会となる研修等の実施が不足していた。
      (ソフト面)改善策 研修の機会を増やしたり、日々のヒヤリハットや事故簿の見直しのための話し合いを定期的に設けていく。また、職員配置が基準を満たしていたとしても職員間での連携が不足していれば事故に繋がるリスクが上がる為連携の取り方について考える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度  毎  
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 対象児はすべり台を好んで普段から繰り返し楽しんでいたが、今回事故が起きた、高さ150cm程の遊具についてはあまり使用をしていないため不慣れだった。
      (ハード面)改善策 対象児が新たな遊具に取り組もうとする際はそばについて、本児が安全に安心して取り組めるように援助をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 気持ちが高揚して遊びが盛り上がっている姿を把握しながらも、保育者がそばについていなかったため事故につながった。
      (環境面)改善策 ・改めて戸外活動中の子どもの把握方法を見直す。・個々の特性を理解した上での声掛けを行えるように改善する。・子どもの行動の予測を行い、危険を察知出来るようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 特定の友だちとの遊びが盛り上がり気持ちが高揚していた。普段あまり使用しない遊具を使用して遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 対象児が誰とどのような遊びをしているのか、普段あまり使用しない遊具を使用していることを把握しながらもそばについての把握をせず5メートルほど離れた別の遊具から把握をしていた為、本児の転落の瞬間を見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 対象児の遊びの様子は把握しながらも広場の範囲で、氷鬼を楽しむ子どもの把握をしていた為、転落の瞬間を見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者が対象児の日頃の活発な遊び方を把握しながらも、対象児から目を話したことが大きな要因として考えられる。
      (人的面)改善策 保育者間で声を掛け合い、その子どもの遊びに合わせての職員配置や場所の調整を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、子どもが普段使い慣れていない固定遊具を使用していた際に起きた事故である。楽しんで何度も繰り返し遊んでいる一方で、気持ちも高揚している状況であった。また、150㎝という高さは必ず大人がそばで見守らなければならない高さだが、保育士は気に留めていたものの行動にいたらなかった。子どもの特性や気になることはすぐに声に出し、対応すること。遊具の使用をする際に、子どもの発達や職員の配置、連携について確認をすること。ヒヤリハットや実際の事故から職員とともに振り返る中で、対応方法について学ぶ機会を設け、安全保育について一人一人の職員が意識を持ち、同じことを繰り返さないよう助言する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039926
    データ提供元データ番号 2022_1496
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11