事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:25 4歳児クラス16名、保育士2名(常勤と非常勤)で散歩先の公園に到着し、クラス全体でゲームをしたのち、子ども達と遊具の使い方の約束を確認し、自由遊びの時間とした。子どもが大きい滑り台とアスレチック遊具に分かれ遊び始めたので、保育士2名は、大きい滑り台にサブ保育士がつき、リーダー保育士はアスレチックの螺旋状のステップがついたのぼり棒につき、子ども達全体を見守っていた。アスレチック内の低い滑り台の踊り場(高さ90センチ程度)から、子どもが飛び降りた後姿が見え、リーダー保育士が駆け寄り注意しようとした時、1人目の他児に続き本児が飛び降りた後姿が見え、頭上にあったうんてい(鉄製)に頭部をぶつけ地面に落ちる。リーダー保育士が急いで駆け寄ると、尻もちをついた姿勢で座っていた。頭部のけがの状況を確認したが、右上肢を痛がる様子に気づき、園に連絡を入れ「戻り次第看護師に診てもらう」旨を伝え、帰園する。 10:35 園に戻って当該園児の右腕の状態と触診により、すぐの受診の必要性を察知し、保護者及び受診する病院に連絡をし、看護師が同行して病院に向かう。 12:40 レントゲン撮影を行うため、保護者にも連絡を行う。 12:55 診断の結果、骨折ですぐにボルトを入れる手術をし、全治2か月との診断を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス
      人数 16
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 なし
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担任の常勤保育士が有休をとっていたため、フリー保育士が入ることになっていたが、インフルエンザに罹患し、急遽他クラスを担当している常勤保育士が入ることになったため、事前の引き継ぎなどができていなかった。
      (ソフト面)改善策 担任保育士が休む場合において、引継ぎ事項の確認と実施保育の確認を事前にする習慣ができていなかったので、日課表に基づく引継ぎを実施する。また、子どもの状況を周知しきれていない担任保育士以外が保育にあたる場合は、職員が目の届く範囲で遊ぶことを子どもに促す。公園の歳児別で考えられる危険個所を職員間で共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 高さのある滑り台と、幼児がジャンプして飛び降りたくなる高さの踊り場の上部がうんていになっているなど、職員の配置が必要な遊具が多い公園であった。
      (ハード面)改善策 職員の見守りが可能な範囲で遊ぶようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 公園内の遊具での遊び方に制限があったため、頭上にうんていがあることに気づかずに弧を描くようにジャンプした。
      (環境面)改善策 子どもの年齢や興味関心に合わせて、遊具の使い方を知ったり、挑戦する気持ちを満たしながら安全に遊ぶことを伝えるようにすることを職員間で確認した。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった](具体的内容記載欄) 担任保育士がいないことで、普段の様子と違うことを感じていた様子。家庭で、高いところからジャンプすることを楽しむ姿が最近見られていたとのこと。友達と気持ちが高揚し普段はしない高さのところからジャンプをした。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) いつもの状況では、公園全体を使って遊ぶと、非常勤職員に確認を取り、遊び始めたが、ひとりは、高さのある滑り台に付き、もう一人はらせん状の登り棒についていたため、対象児がジャンプをした場所を1人は目視してはいたが、5メートルほど離れた位置にいた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 2人の担当職員のうち、1人は見守っていたが、もう一人は死角になり見えていなかった。公園にはそのほかの職員はいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 目視していた職員は、担任保育士ではなかったため、踊り場からのジャンプを躊躇なく一人目の子が飛んだので、いつものことなのかと一瞬思ったが、すぐに駆け寄って声をかけようとした時には、本児が飛び降り、声掛けが間に合わなかった。
      (人的面)改善策 普段の様子がわからない職員がクラスに入った場合は、声に出して職員同士確認しあう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  事故が発生した時期は市内でもインフルエンザが流行している時期と重なっており、急に担当でない保育士等が保育を行った際の準備不足も一つの要因ともなっている。急遽休みとなった職員の持つ情報の引継ぎ方や実施保育の事前確認が重要であり、その点を踏まえた改善策となっている。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033811
    データ提供元データ番号 2019_237
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11