事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前9時40分頃、公園に5歳児クラス21名と担任2名で保育園を出発する。A公園に向かう途中にB公園が有り、子ども達がそこの遊具で遊びたいと希望したので、A公園には行かずB公園で遊ぶことにした。園児10名ほどでジャングルジムを利用して氷鬼をしていた。鬼のKが滑り台の踊り場(地上1m50㎝)にいて、本児は鬼に気づき階段5段目(地上1m7㎝)にいたため降りようとした際に足を滑らせ地面に転落した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 21
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘靱帯損傷・左橈骨頸部骨折疑い
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1~0
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 年度初めに職員の入れ替わりがあり、事故防止マニュアルの読み合わせが出来ていなかった。職員の散歩に対する危機管理意識が薄かった。
      (ソフト面)改善策 年度初めには、必ず事故防止マニュアルの読み合わせをする。また、変更点などマニュアルの見直しも適時行い、園外保育の危険性を周知する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ジャングルジムに滑り台が組み込まれている遊具だったが、階段に手すりは無く、階段の床板10㎝と狭く転落が起きやすい状況に氷鬼と言った遊びが加わってしまった。
      (ハード面)改善策 遊具が、年齢発達に合っているのかを園児を遊ばせる前に把握する。危険と思われる場所には保育士が立ち事故防止を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士1名は土地勘があったが、もう一人は公園の場所も把握せずに道順や公園の安全性も解らずにお任せ状態で出発した。通常的に、こまめな人数確認は行っていたが、道順の確認は実施していなかった。
      (環境面)改善策 園外保育は、事前に公園の把握や道順を確認してから実施する。行き先の変更時は、必ず保育園に連絡を入れる。園側も、散歩ノートの記載内容に間違いが無いか出発時・帰園時等に確認する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]当該児は衝動性があり注意が必要な児であった。転落した直後は、保育士が当該児に状況を確認するもうまく話せず、ただ左肘を痛いと訴える。発見時には、本児は立ち上がっていたが、おそらく転落し、四肢を地面に付いたようで手掌・膝に砂が付いていた。他の部位の痛みの訴えは聞かれず。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]ジャングルジムに手の届く所にいたが、「疲れた」と訴える他児をベンチへ異動させていた。転落場所は目視できる位置ではあったが、転落の瞬間は見ていなかった。ジャングルジムで氷鬼を以前他の公園でも行ったこともあり、問題なしと判断した。しかし、今回の公園は初めての公園で、十分な安全確認をしていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]公園の遊具で、ジャングルジムとバネつきテーブルがあり、両方が見える位置にいた。転落の際は、他児のトラブルに対応していたため、当該児の事故は見ていなかった。保育士同士の声の掛け合いが出来ていなかったため、転落時に気づくことが出来なかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当日身体計測があるのを職員が忘れてしまい、出発時間が予定より15分遅くなってしまった。以前散歩に行った際にA公園(●●区)の近くを通り、園児が次はこの公園で遊びたいと話していたため、今回はそこまで行くことにした。しかし、その公園の手前のB公園で「ここで遊びたい」となり、予定を変更する。
      (人的面)改善策 配慮が必要な児童に対しては、職員間で確認をしあいながら安全に保育する。園外保育では、保育士同士の役割を決め、人数把握や子どもの行動の安全確認をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故原因の分析が行われ、明確な改善策が立てられているため、今後の事故防止に努められるように指導した。区内の教育・保育施設等に今回の事故について情報提供し同様の事故防止につなげていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041097
    データ提供元データ番号 2023_798
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11