事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1.0歳児クラス
  人数	4
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	8.その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	左鎖骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	12
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	保育者の油断と過信。他の園児の安全配慮へ意識が向いた。
  （ソフト面）改善策	階段をおろす担当園児の人数を保育者に合わせて決め、その保育者が責任をもって園児と移動する。担当の園児全員が地に足がついたことを確認してから、次の階段へ差し掛かる。 必ず、保育者よりも先に子どもを行かせないように徹底する。 階段を下りる前に職員1名が、危険なものがないか確認してから移動する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	4
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	3
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	3
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ハード面）改善策	特になし

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	長い階段を先に下りていた園児と保育者の間に距離を感じてしまい、危険と判断した、そちらに意識を向けてしまった。
  （環境面）改善策	階段移動の担当園児を決定し、最後まで責任をもって見届ける。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]　 足の動きがやや固めなこと・1歳児の歩行の不安定さは見られた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]すぐ後ろで対象児を見守っていたが、他の園児に意識が向いてしまい気が付いた時には転倒しかかっていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　 階段の切り替え地点のため、対象児は死角にあった。他児を階段から下ろしている最中で、そちらへ意識を向けていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	職員同士の声かけが不十分であった。 階段を下りている園児と職員に距離があると感じた時点で、声に出して確認をする必要があった。
  （人的面）改善策	「何名見てます」「大丈夫です」という声出しをこまめに行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本児の下肢の運動機能が固いという特徴、1歳児の歩行が不安定で頭を重心として転倒しやすい月齢であることを認識していた。転倒防止策として移動時職員の立ち位置の確認、移動時は見守り職員を一時的に増やすなど検討が必要と思われる。移動させる園児を分散する等保育士側の対策もあると思われる。また、転倒した原因が物理的な視点で床が濡れていなかったか等も乳児を移動させる前の点検も実施されているとより安全な移動になると思われる。以上について園側に助言・確認を行った。診断日には原因追及と対策会議を実施し、保護者への丁寧な状況説明と謝罪があり、保護者からの理解は得られている様子。予知できた事故であったと思われるので、該当園児が完治するまでは、保育園側と自治体と情報共有して経過を見守っていく必要がある。

保有機関情報

類似

その他