事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:50 母親が本児を抱っこして登所して来た。玄関扉に行くまでに4段の階段があり、一段目の階段に躓き転倒した。本児は後頭部をぶつけ、泣いた。近くにいた所務が事務室にいる看護師を呼んだ。看護師と所長で親子のもとへ玄関まで行き、状態を確認するため事務室へ案内した。事務室の医務ベットに本児を支えながら座らせ、打撲箇所を確認。赤みや腫れはなかったが、すぐにタオルで包んだ保冷剤で冷やした。本児は泣いていたが、母親に抱っこされると徐々に泣き止んでいった。明らかな外傷はないが、コンクリートに頭をぶつけているため、受診をすすめ、市内の脳神経外科の情報を提供した。 10:30 保護者が本児を連れて●●脳神経外科を受診し医師から「特に問題なし」の診断を受ける。 15:30 帰宅後、本児がいつもより動かず右手を使いたがらないことに母親が異変を感じ、●●整形外科を受診したところ、右の鎖骨が折れていることが分かった。コルセットを付け安静にし様子を見ることとなった。完治に2か月かかるとのことだった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 1
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 7.登園・降園中(来所・帰宅中)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもを抱っこしながらの階段昇降は足元が見えづらく注意が必要である。(朝の登所時は気持ちが急いている場合もある。)
      (ソフト面)改善策 声かけや掲示等で注意喚起を行うとともに、スロープの利用を積極的にすすめる。(送迎の多い時間帯には所務を配置しているが、保育中や職員勤務時間外の場合は人員配置が難しいので、掲示等での注意喚起となる。)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設の構造上、安全対策の為にコーンバーを階段下に二本設置。昇降スペースを狭め子どもが飛び出していかないようにしているが、保護者がすれ違うことに関しては十分なスペースとは言えない。
      (ハード面)改善策 階段横に設置してあるスロープ使用をすすめる。コーンバーを一本に減らし、昇降スペースを広げ保護者がすれ違う際のゆとりを持たせた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)改善策 子どもを抱っこしての階段昇降の際の注意喚起を配信や掲示等で行う。また、スロープの利用の声かけを適宜行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]特に変わった様子(泣いたりぐずったりするなど)はなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]子ども達の登所時は室内で保育中のため玄関外の子どもの動きを見ることはできない。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]登降所の際、時間帯によって保育所内駐車場の誘導に保育所所務が対応している。所務がすぐに転倒に気づき、親子の状態を確認後すぐに朝の打ち合わせ最中の所長・看護師に報告しに来た。
      (人的面)改善策 駐車場案内と登降所の見守りを同時に行うことが難しい場面もあるが、状況によって声かけやスロープへのご案内を適宜行っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 分析は適切である。今後はそれぞれの改善策を確実に履行し、再発防止に努めることが必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040763
    データ提供元データ番号 2023_464
    初回掲載年月日 令和6年3月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11