事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 児は前夜咳のため睡眠が不十分で活発ではなく、ゴロゴロとしていた。保育士が遊びに誘いかけ、本児を抱いて室内に設置した高さ20ｃｍほどのスロープ状のマットの上を歩いて進んでいた。その際よろけてしまい、本児を抱いたまま床の絨毯の上に倒れた。児はすぐに泣き声をあげた。すぐに看護師と共に、顔色、頭部などの状態を調べたが外傷はなく様子をみた。顔色も普段と変わらなかったが、うとうとし始めたため、●●病院脳外科を受診した。●●病院では頭部の画像を撮り、右側頭葉に骨折を所見。処置等をしているうちに、右耳、鼻から出血する。このため、耳鼻科の受診となり、●●病院にて再度、脳外科、耳鼻科を受診。頭部の打撲は24時間安静にし、状況をみる様にとのことであった。年齢が小さい子どものため、画像が鮮明に撮れなかったこともあり、眠った状態でＣＴを撮るために、入院を勧められ、1泊2日の入院を予定している。（骨折部位が顔面の神経と耳の箇所であり、遅発して、顔面麻痺、または難聴になることもある。そのために今ＣＴを撮ることでより詳細に処置することができると医師から説明があった。）
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 11
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 右側頭葉骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （ソフト面）改善策 今回の事例を、全職員で共有し、再発防止に努める。また、保育内容についても検証しより安全を意識した保育を実践していく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （ハード面）改善策 スロープ状のマットの使い方について検証する。園児を抱いて上る等、危険が予測されるような使用の仕方は避ける。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （環境面）改善策 園児等が使用する遊具の使い方を全職員で検証し、危険につながる使い方はやめる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]・昨夜、咳き込んで睡眠不足で、眠りにはつかないでいたが、ゴロゴロしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]・保育士は気分転換に抱っこして遊びを楽しませようとした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] ・他の園児と関わって遊んでいた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育士自身、安全に対処できるとの思い込みが事故になった。
      （人的面）改善策 ・過信は禁物である。予期せぬことは起こるので、常に細心の注意を払うことを全職員が意識して保育にあたることを周知する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・今回の事故について、園内できちんと検証を行っているので、今後に向けて具体的な対応策を考え、全職員で共通理解し再発防止に努めてください。・引き続き、園児の様子はこまめに見守り、状況は保護者の方に丁寧に伝えていってください。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032670
    データ提供元データ番号 2018_269
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　保育室内を走っていたところ、何もないところで転倒し、右額部を床にぶつける。転倒した瞬間に泣いたが、保育士が抱き上げてベットに連れていくと意識がなく、ベットに寝かせるとウトウトと眠るような状態になった。声をかけると、呼びかけには応じるがすぐに眠ってしまうような状態であったため、救急車を要請した。 09:00　救急車到着、病院へ搬送する。救急車が到着した時点では意識も戻り泣く様子も見られた。頭部ＣＴ撮影するが、異常なく、経過観察となる。本日は自宅で様子をみて、問題なければ明日の登園も可能であると医師より言われた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:15　近隣の公園へ出かける滑り台と歩行板が複合した遊具の登り階段に手を掛け、2段目に登るところを見る。（高さ60cｍ） 10:35　他児を見ながら振り返ると地面に右横向きに落下していた。 10:36　すぐに泣き右耳横がうっ血し腫れていた。 10:38　泣き止み笑顔も見られるようになったので、徒歩で保育園へ帰る。 10:55　保育園到着。 11:00　傷を冷やしながら昼食に入る、保護者の職場に電話をし症状を伝える。 11:20　再び保護者に電話をし「痛いと言って顔色が悪くなり、いま、眠りそうで（電話をしているうちに）寝てしまいました。」と症状を伝える。 11:41　保護者に電話を再びかけ「今目覚めましたが、嘔吐したので保育園の方で病院に連れて行きます。また連絡します。」と伝える。 12:06　再び眠り、その時に保護者に「お迎えに来てください。」と連絡する。 12:45　保護者とともに脳神経外科に向かう。 13:30　頭蓋骨内出血、小児のため大学病院で「急性硬膜外血腫」と診断され手術を受ける。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　保育士1と2が1歳児6名を保育していた、●●組（0、1歳児保育室）に、遅番の合同保育のため●●組（2歳児6名）が保育士3と移動してきた。2歳児6名は、1歳児6名が保育室にいて狭いため、ほふく室に行く。保育士3がほふく室の入り口を開け、2歳児が入っていっていた。その時2歳児のＡ児の耳が赤いことに保育士1が気付き、保育士3に伝えた。保育士3は2歳児が通っていっているところに背を向けるように座りＡ児の耳を確認していた。2歳児が入っていったのについて1歳児2名がほふく室に入り、本児も後ろを追って保育士3の背後を通りほふく室に入ろうとしたが、ほふく室の入口の手前で転倒する。転倒した際に入口にある段差10センチほどの敷居に額をぶつけたのを保育士1が見ていて、保育士3が泣いた本児を抱き起した。額が赤くなっていたので冷やし様子を見る。なかなか泣き止まず、おんぶをして過ごす。 17:30　母親が迎えに来て、転倒して額を打ったことを伝える。額の赤みは引いていた。 【●月●日】 07:50　母親から電話があり、園長が受ける。母親から、「昨日降園時に、右手が当たったら痛がって泣いたり、手が腫れたりしていたので、病院に連れて行ったら骨折をしているようだと言われました。転倒して額を打ったとは聞いたんですが、その状況がわかりますか。」と話される。すぐに担任等に連絡し状況を確認する。転倒をするまでは、普段通りの様子で過ごしていたが、転倒した際に職員がおでこを打った状況だけはっきり見ていたので、そこだけを確認していたとのことだった。転倒をしたときに右手をついたと思われる。 08:30　母親が本児を連れて荷物を取りに来た際に状況を説明する。保育士の背中越しで、転倒した際の足元が見えていなかったこと、転倒した際おでこを打ったのは分かったので、そこだけを確認していたことを謝罪をする。　　　　 【●月●日】 母親から受診の結果を教えてくれる。手術の必要はないがしばらく固定とレントゲンで骨のくっつき具合を見ながら経過を観察する。 【●月●日】 固定のテープを外す。順調に回復をしている。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　母親が本児を抱っこして登所して来た。玄関扉に行くまでに4段の階段があり、一段目の階段に躓き転倒した。本児は後頭部をぶつけ、泣いた。近くにいた所務が事務室にいる看護師を呼んだ。看護師と所長で親子のもとへ玄関まで行き、状態を確認するため事務室へ案内した。事務室の医務ベットに本児を支えながら座らせ、打撲箇所を確認。赤みや腫れはなかったが、すぐにタオルで包んだ保冷剤で冷やした。本児は泣いていたが、母親に抱っこされると徐々に泣き止んでいった。明らかな外傷はないが、コンクリートに頭をぶつけているため、受診をすすめ、市内の脳神経外科の情報を提供した。 10:30　保護者が本児を連れて●●脳神経外科を受診し医師から「特に問題なし」の診断を受ける。 15:30　帰宅後、本児がいつもより動かず右手を使いたがらないことに母親が異変を感じ、●●整形外科を受診したところ、右の鎖骨が折れていることが分かった。コルセットを付け安静にし様子を見ることとなった。完治に2か月かかるとのことだった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:00　昼食が終了。 12:30　午睡 14:30　起床をし、布団から立ち上がる際に床で足を滑らせ、右上半身を下にして倒れ込む。外傷や動きの変化がなかったため、様子を見ながら保育を続けた。 18:00　母親のお迎えの際に様子を伝える。しかし、家に帰ってからも違和感があり、整形外科受診をし、右鎖骨骨折という診断をされ、3～4週間は自宅療養するよう言われる。骨折部は肩バンドで固定され、常につけておくよう指示がある。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：55 　 父と登園 9：00　　　朝の集まり後、機嫌よく遊び始める。 9：20頃　室内の30㎝ほどの台の上に寝転ぶ本児を発見。その後目を話す間に「どん」と言う音がして本児の方を見ると台から転落していた。本児を抱き上げる。直後の姿勢、音により頭は打っていないと予測されたが頭を確認。特に変わりなく次第に本児が落ち着いたのでしばらく膝上に座らせ、様子を見る。 9：30頃　水遊び開始　始めは元気がなかったが転倒前に少し体温が高めだったこともあり、体調が悪いのかと観察していたが次第に表情もよくなり、普段通りの姿になる。室内へ誘う際に抱き上げると大泣きする。その後寝かせるとすぐに入眠。 11：00　　10分後抱き上げて起こすと大泣きし、食事が取れない。 11：10　　眠そうだったので寝かせると再び入眠する。 14：40　　なかなか目覚めないので抱き上げて起こすと大泣きする。その後おやつの席に着くと落ち着き食べ始め完食する。普段の活発さはあまり感じられず、覇気の少ない表情が目立つ。検温するが平熱。 16：35　　父が迎えに来て降園する。昼食を食べずに寝たことなど普段とは違う様子があることを伝える。 時折左鎖骨部分を触る様子はあったが、痛がる様子はなかった。担任が左鎖骨部分を触るも異常は感じられなかった。受傷の確認がとれなかった。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●　0歳児保育室にて、本児（素足）と保育教諭で「新聞遊び（新聞を割いて遊ぶ）」をしていた。他の園児と楽しく活動していた最中、新聞の切れ端を本児が踏み転倒、後頭部を床フローリングで打撲。本児は泣かずに体を突っ張った状態であった。顔面蒼白・唇紫色で瞼は上下に動くが焦点が合わない。口には唾液の泡が出ていた。　本児が泣かなかったため、保育教諭が抱き上げて、気道（呼吸）確保する。本児の後頭部外傷はなし。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●　本児の鼻呼吸を確認。 ●　一度泣き、唇の色はよくなる。消防へ通報。役場・保護者へ連絡。検温すると36.9℃であった。 ●　救急車を待つ間、本児は眠そうな様子。保育士が呼びかけると目を開ける。手足を握られると少し動かす。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●　救急車到着。保育教諭が本児を抱いたまま救急車へ乗車。処置を受ける。バイタル計測中に嫌がって泣く。病院へ搬送。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●　病院到着。園長、町担当も病院へ。 ●　病院へ保護者到着。ＣＴ検査は異状なし。入院の必要もないが、今後24時間は注意が必要、との診断を受け、保護者が本児を連れて帰る。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:25　母親と歩いて登園する。 08:30　1歳児クラスに移動後は保育室・遊戯室・園庭で遊ぶ。昼食は両手で食べ完食し、ぐずることなく午睡する。 16:00　前に自分で荷物を持ち、長時間保育の部屋へ歩いて移動する。車の玩具を両手に持ち走らせて遊ぶ。途中で両手に持った玩具を投げる。 17:00　オムツ替えで脇を持って抱き上げたときに泣くが、すぐに泣き止む。 17:20　保育室で歩いている時、自分で前向きに転ぶが泣かずに手をついて起き上がる。 17:25　テレビを見る。 17:40　テレビの前へ歩いて行くので、保育士が後ろから脇を持って抱き上げると泣く。その後、泣き止み、また、テレビの前へ歩いていく。また脇を持って抱き上げると泣く。 17:50　母親が迎えに来る。テレビのときに抱っこしたら泣いたことを母親に伝え、母親に抱かれて降園。帰宅後はいつもと違い元気がない様子であり、右手を使わずに夕食を食べる。着替えたときに右肩が腫れていることに異変を感じて救急を受診される。 【翌日】 園に土曜保育を骨折のため欠席と報告され、家では前向きに手をつかずに転倒し泣き、顔面を打ち鼻血が出たことがあったが、●日の園の様子はどうであったかを知りたいと話される。土曜保育担当職員は園長に連絡。園長は副園長に連絡し、保育園で●日の保育に関わった職員に、本児の様子の聞き取りする。電話で母親に園での様子を説明し、骨折の原因がわからないことを謝罪する。　

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    夕方、1歳児の合同保育中に、玩具を両手に持ち、保育室内を歩いていた本児が、座っていた他児に気付かず引っ掛かり、覆いかぶさるように左肩から転倒する。転倒直後に左後頭部を手で押さえながら泣いたので、観察すると赤みや腫れは見られなかった。保育士が抱きかかえようとした時に激しく泣き出したため、肩と腕の動きを観察すると左肩あたりを右手で押さえて痛がり激しく泣き出す。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は、登園自粛要請に伴い園を休んでいた。生活リズムは崩れ、保育者に甘える姿が多く見られた。この日は、少し園周辺を散歩した後、昼食、午睡、おやつといつも通りの生活であった。午後のおやつ後、部屋ではままごとをする子ども、保育者から少し離れたところから走り込んで保育者に抱きつく子どもがいた。15:50本児も少し離れた所から保育者に目を合わせ、本児のペースで走りこんできたが、保育者の手前で転んだ。その後抱っこするが泣き止まない。立たせようとするとさらに泣くので、抱っこしたまま看護師に相談する。足や転んだ時の状況等を確認中に祖母のお迎えがあり、状況を説明した後、帰園。その後の様子を聞くため、家庭へ連絡すると整形外科病院へ受診中であった。1時間後に再度連絡。レントゲンをとり、骨折していたと報告を受ける。