事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前9時45分頃、散歩に行くため、玄関前に子ども達が集まっていた。よそ見をしながら歩いていた本児が、階段の手すりに頭をぶつけ転倒。転倒した際に前額部を階段の縁にぶつけ、3㎝程度の裂傷ができ、裂傷部分から出血する。前額部の出血が止まらず、事務所へ応援要請。救急車要請し、救急車到着まで圧迫止血する。救急隊員到着後、検温、血圧測定するが、異常初見は見られない。救急隊判断により、縫合の可能性が高いとのことで形成外科のある病院に搬送される。看護師より事故の状況、本児の状態を保護者に伝え、謝罪。救急車で搬送される病院名を伝える。搬送先の病院に保護者到着後、診察。形成外科にて前額部の離開部分を縫合。その後、脳外科で診察。CTの必要性はないと医師の判断あり、裂傷部分の軟膏のみ処方され経過観察。 【●月●日】再診。創部の抜糸実施。創部の保護テープが処方される。 【●月●日】再診。創部に赤みがあるため、ケロイドにならないように皮膚の保護クリームと保護テープが処方される。 【●月●日】再診。創部の問題はなし。保護テープは継続。 【●月●日】再診。当該外傷は治癒として通院終了。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 前額部挫創、頭部打撲
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児の日頃の動きの伝達が不十分だった。
      (ソフト面)改善策 子どもたちの状況に応じて応援を呼ぶ。また、靴を履いている児童がいる場合は、靴を履き終わるまで全員玄関内で待機する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日都度)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 外階段縁が角ばっていた。
      (ハード面)改善策 ●/●から『階段縁のカバーおよび階段滑り止め』について検討。業者と検討し、●年●月●日に階段滑り止めと縁の補強工事終了。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員3名と子どもたちが点在していた。
      (環境面)改善策 階段ではなく、階段を下りた場所に集まるようにする。 階段近くには必ず職員を配置する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]身体の動きが不安定な時もあるが、歩行可能で成長発達はおおむね相応である。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]門の外を覗いていた為、階段に座るようにお話し、座ったのを確認した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]対象児以外の対応をしており見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 落ち着かない様子が見られたが、園児の情報共有がされていなかった。
      (人的面)改善策 クラスに入る保育者が日々変わるため、活動の前に子どもの特徴やクラスの様子を共有する。本児の近くに保育者を配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 散歩へ行くため、玄関で順番に靴を履いている最中に起きてしまった事故ということで、靴を履き終わった子どもの待機場所について職員間で確認・共有をしていただいた。またその日の子どもの状況や活動内容等についても活動前に職員間で伝えあうこととし、安全な保育環境への意識の向上についての検討・実施を確認した。 今回施設から事故発生の第一報はあったが、事故報告の対象範囲に対する当該施設の認識が甘く、その後の経過についての最終報告及び報告書の提出が令和●年●月●日となってしまった。なお、当市もその後の経過についての確認作業を行わなかったことに関し、課内で対応の体制整備を行った。 今後、事故の報告に関しては完治日までの経過を報告、また治療に要する期間が30日以上の負傷や疾病を伴う事故については、治療の経過を共有しながら速やかに報告ができるよう改めて施設に伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041613
    データ提供元データ番号 2023_1314
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11