事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登所時より体調・機嫌も良く、戸外遊びも自分のやりたいことを見つけて元気に遊んでいた。午前9時50分頃、友だち2人とジャングルジムで本児が遊んでいた時、高さ約80㎝から降りようとしたが、足を掛ける所がなく、掛けそびれて落下した。(本人への聞き取りと前後の状況から)本児は直ぐに泣きだし、保育士は駆け寄り痛がる部位を確認すると右足の膝から下が痛いと訴えた。直ぐに看護師・所長・副所長に報告して、看護師と一緒に再度症状の確認をした。擦り傷や打ち身等の外傷は見られなかったが、痛がって立つことができず、保育士が支えても力が入らずに立ち上がることができなかった。室内へ運び、横になって氷嚢で冷やしたが、痛みは治まらず、午前10時3分頃、母親に連絡した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 32
      クラス構成
      • 3歳児 18
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右脛骨遠位骨端線損傷 右脛骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 3~5歳児の保育士が園庭の使い方について話し合い、共通理解しながら職員配置や援助を日々行っている。事故発生時もジャングルジムの側と隣の色水遊びのコーナーに職員がいたが、瞬間を見ることができていなかったのは、ジャングルジムを含めた周辺の子ども達のことを見ていたためであり、ジャングルジムに対しての安全面の意識が低かったと振り返る。
      (ソフト面)改善策 ブランコ・滑り台・雲梯・ジャングルジム等、危険が予測される遊具には、専用に職員がつくことができるように考えることと、安全面について意識を高く持って子どもを見守り援助することを共通認識した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(約48)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(約48)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(約240)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具や設備に不備はなかったと考える。
      (ハード面)改善策 日々の点検を継続し、不備が見つかった場合は使用を止め、修繕など適切な対応を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 4歳児ということもあり、自分でできることも多くなってきているが、危険に対する対応はまだまだ難しいと考える。急いで降りようとして足を掛けそびれ落下に繋がったことからも、側に保育士がついて本児が安全面に配慮しながら降りられるように言葉がけや見守りの援助が必要だった。 
      (環境面)改善策 友だちと一緒に遊ぶ中で急ぐことはあるが、そんな時でもジャングルジムから降りる時には足場を確認することや、気をつけて降りることなどを保育の中で適時に伝えていくことを積み重ねたり、クラス全体で確認できる機会を意識して行ったりしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]ジャングルジムに3人で上がった後、先に降りた友だちを追って急いで降りようとしていたところであった。足場があると思っていたのにない箇所だったので急な対応が出来ず手も放してしまい落下したと考える。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]ジャングルジムの側にはいたが本児の側にははおらず、また近くの色水あそびの子どもの様子等も見ていたため本児が落下した瞬間を見ることができていなかった。発生後直ぐの対応はできたが、事故を未然に防ぐための援助や発生時に助けるための手立てが出来なかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれの保育士が園庭の様々な場所で、子どもの安全を見守ったり、一緒に遊んで楽しさを共有したりしていたため、本児の落下は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ジャングルジムは高くまで上ることが出来る遊具である分、危険が考えられる。子どもが利用している時に保育者がジャングルジムだけに注目して見守ることができていれば、本児に言葉をかけること等ができ未然に防ぐことに繋がったのではないかと考える。
      (人的面)改善策 他の子どもに求められるとジャングルジム以外に目を向けたり、その場を離れなければならない場合が出てくる。その時には職員同士で声を掛け合い、代わりに誰かがジャングルジムにつくように人的環境を整えなければならないと考える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 所長からの聞取りによりに状況を把握した。 危機対応マニュアルを徹底しながら事故防止に努めていただく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040845
    データ提供元データ番号 2023_546
    初回掲載年月日 令和6年3月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11