事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 降園準備をしていた本児が、木製の椅子の上にうつ伏せに乗って遊び始めた。準備をするよう声がけしたが、バランスを崩し転倒。高さ30センチ保護の椅子から落下。仰向けに倒れたので後頭部をぶつけたと思い、外傷がないかなど確認する。転倒する際、半回転して右半身を先に打ち付けており、右肘の骨折と診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 28
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 障害名:タウシッヒ・ビング症候群による心臓機能障害(1級)
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘骨折(右橈骨骨折)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 近くにいた保育者が他児に気を取られていた。
      (ソフト面)改善策 事故予防マニュアルを確認し、職員への周知を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 椅子を片付けた場所が近くにあったため本児が興味を示し遊び始めた。
      (ハード面)改善策 椅子には寄りかかれないように設置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 傍にいた保育士の位置から下側にあった右手が見えていなかった。
      (環境面)改善策 椅子本来の使い方をしないと危険であることを指導する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]朝から健康視診しながら本児の様子を見ていたが、いつも通り元気に遊ぶ姿が見られた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]椅子にうつぶせになって遊んでいる本児に帰りの準備をするよう促していたが、右側にコロンと転がってしまい落下。半回転して仰向けに倒れる。至近であったが受け止めきれなかった。すぐに本児のけがの有無や痛い場所はどこか確認した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]本児に背を向けていたため、転落後に仰向けの状態の本児を見つけた。担当職員と共に本児に駆け寄り、けがの有無や場所の確認をした。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 傍にいた保育士の位置から下側にあった右手が見えていなかった。
      (人的面)改善策 咄嗟の事態にもすぐ対応できるよう本児の近くに寄り添う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故については、本来遊具ではない椅子からの転落であり、発生直前まで注意を促すなど見守りはできていたと考えられるが、児の運動機能の発達など、個々に違いがあるため、あらゆる可能性を想定して安全管理に努めることを再度園と共有した。また、事故が頻発したことから、職員の事故に対する意識啓発を徹底していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040894
    データ提供元データ番号 2023_595
    初回掲載年月日 令和6年3月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11