事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前11時55分頃の給食後、保育室内にて自由遊び中。担任1名は他児の排泄援助で離れたため、フリー保育士が片付け等を行い、もう1名の担任が遊ぶ子どもたち全体を見守っていた。本児は、長椅子(高さ15cm、幅22cm、長さ65cm、重さ4300g牛乳パックによる手作り)を壁際から保育室中央(畳の上)に自分で移動させた。その上を歩いて渡っていたところ、バランスを崩して転倒した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右前腕骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 事故の原因を分析し、再発防止に向けて職員間での情報共有、注意喚起を徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 ) 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 ) 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 ) 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 牛乳パックに詰め物をして作成した長椅子(高さ15cm幅22cm長さ65cm重さ4300g)は5個あり通常は壁際に並べてある。室内アスレチック遊びの際はその上を渡り歩く遊具として使用することもある。ビニールクロスで覆ってあるが特に滑りやすい素材でもなく、テープもしっかりと隅まで貼り付いている。
      (ハード面)改善策 ある程度の重量があるため、日常的にベンチとして使用している。中身は牛乳パックのため、劣化等には十分注意して使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 昼食後、午睡前の時間帯はちょうど雑多になりがちな時間帯のため、空いている職員がいる場合は補助に入るようにしている。担任1名は他児の排泄援助で離れたため、フリー保育士に片付けの補助をしてもらっていた。
      (環境面)改善策 運動遊びは保育士が側についていられる時に行うようにする。また、その際は長椅子を動かすなどの環境設定は保育士が行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]活発な遊びを日常から好む本児であり、この遊びも日常の一つであった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]複数名をみていた。また、本児の遊び方も日常であり、ジャンプするとか走り回るなどではなく歩いて渡っていたため特に本児の直近で寄り添う見守り方ではなかった。そのため、本児がバランスを崩した時に手が届かずすぐに手を差し伸べることができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]補助としてクラスに入っていたフリー保育士は、昼食の後片づけを行っていた。担任のもう一人は他児の援助でトイレにいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 各場面での遊び方や危険に対する判断について職員で共有しあい、子どもへの働きかけや援助の仕方を同一にする。
      (人的面)改善策 担任1名は子どもたちが遊ぶ様子の見守りを行うが、子どもの活動に合わせて立ち位置に留意する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故の要因分析を行い、園児に潜む行動リスクを認識すること。遊具等を通常の方法で使用する場合には問題なくても、想定外の方法で使用する場合には様々なリスクが生じることを十分認識した上で、職員同士連携を図りながら万全の体制で事故防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039575
    データ提供元データ番号 2022_1145
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11