事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 乳児用ではなく幼児用滑り台の階段を、保育者見守りのもと上がった。保育者が他にも登る子はいるか、目を下に向けた時、転落。看護師に見てもらう。その後、保護者へ連絡し、園医へ受診。全身触診、腫れや赤み、痛がる様子もなかったため、様子をみるようにとのこと。食事、午睡異常なし。夕方5時半ころ、発熱。37、4℃。翌朝左手を使っていないことに保護者が気付き、整形外科を受診。左手首骨折が判明した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
      • 1歳児 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手首骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハットを報告しあって危険な場所、行為、遊び方など話し合ってきたが、徹底されていなかった。
      (ソフト面)改善策 研修を当番等で出られない職員は研修記録を回覧するだけだった。研修は回数を分けて、全員が参加できるようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 「いつもじょうずにできているから」という保育教諭の慢心があったのではないか。
      (ハード面)改善策 事故予防マニュアルの内容を加えたり、全職員で確認しあったりする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 緊張感が薄れていたのではないか。
      (環境面)改善策 子どもから、目を離さないようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]園でも家庭でも、滑り台の階段を登ることが好きで、喜んで遊んでいた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]「いつも上手に上がれているから、」という気持ちがあった。お尻を軽く支えながら、階段を上がるのを見守っていた。今日も上手に上がれたと思い、他にも登りたい子はいるかなと、後ろを振り向いた時に本児が転落してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] コンビカーに乗る子(2か所)、ブランコで遊ぶ子をそれぞれ、2,3人ずつ見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 戸外遊びをする前に、保育教諭同士で安全に遊ぶ確認ができていなかった。
      (人的面)改善策 1才児が使用するのに適した固定遊具だろうか、考え直す。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 1歳児が使用するのに幼児用滑り台が適しているのかをしっかりと確認する。また、どこに危険が潜んでいるかわからないので、常に危機意識を持って保育にあたるよう徹底する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040995
    データ提供元データ番号 2023_696
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11