事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	26
  クラス構成	４歳児 12 ５歳以上 14

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左下腿脛骨骨幹部骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	ブランコに関しては、普通のブランコ・タイヤブランコ・ネットブランコなど種類に関わらず約束事に「中に入らない」「順番・並ぶところを教える」のみの記載であった。
  （ソフト面）改善策	ブランコ全般に関しては「強く揺らしたり急に止めたりしないこと」「勢いよく着地しないこと」など基本的な注意点も加える。また、今回使用していたネットブランコに関しては、「脚を伸ばした状態で乗ること」「盤面から脚を飛び出させないこと」「乗っている子ども同士が接触しないように座らせること」を注意点に追加する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	6
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	該当遊具の点検及び事故発生後の検証より、遊具の不備や故障はなかった。
  （ハード面）改善策	今回に関してはハード面での問題はなかったと考えられるため、改善点なし。引き続き遊具の点検を継続していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	該当遊具は幼児2名での使用が可能であり、事故発生時は幼児2名に対し正規保育士1名が見守り・補助についていた。使用方法にも問題なし。
  （環境面）改善策	今回に関しては環境面での問題はなかったと考えられるため、改善点なし。引き続き、遊具の正しい使用方法について子どもたちに伝えていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]事故当日は本児の体調・身体状況ともに問題はなく、準備運動をしてから園庭に出て遊んでいた。本児と5歳児クラス女児の2名が、ネットブランコに横並びで足を伸ばした状態で乗っていて、微かに揺れている状態で突然本児が痛みを訴える。他児や遊具が本児の脚に当たったり、地面に勢いよく脚を下ろしたりはしていなかった。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]乗っているすぐそばで見守っており、緩やかにブランコを揺らしていた。（本児たちが「もっと揺らして」と要求する程度）急にブランコを止めたり揺らしたりはしておらず、ほぼ止まっているような状態で本児が脚を痛がったため、揺れを完全に止めた。本児にどこが痛いのかを尋ねるが泣いて答えないため、別の職員を呼んで事務所に連れて行った。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]本児と5歳児の2名に対して保育士1名と配置は十分であったため、他の職員は特に注視はしていなかった。事故発生後は本児が「痛い」と訴えていたため、担当職員とは別の職員が抱っこで事務所に連れて行った。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	ぶつけたわけではなかったため、患肢のレントゲン写真を見ながら整形外科医と原因を分析した。今回は、両足ともに伸ばした状態でブランコに乗っていたが、乗っている状態で本人が体勢を整えようとするなどで患肢に不自然な力が入り、捻ったようにして骨が折れてしまったのではないかという見解となった。
  （人的面）改善策	ブランコは、背筋を伸ばして脚に不必要な力が入らないような体勢で乗るよう、保育士・子どもたちに伝えていく。また、今回は違ったが、他児の脚が当たったり、大きくブランコを揺らして遊具が身体に当たったり、勢いよく地面に足を着いたりすることで大きな怪我をする可能性があることを念頭に置いて、遊具を使用していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	固定遊具は遊び方によっては、思わぬ怪我に繋がることがある。改善策にもあるように、遊具の使い方を子どもと約束事を確認したり職員間で共有することは重要である。日常保育の中で、自分自身の身体をコントロールできるような体づくりに取り組むなど今後の事故予防に取り組んでいただきたい。

保有機関情報

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