事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園外保育で公園に行った際、大型遊具の雲梯で遊んでいる時、手を滑らせ落下する。保育士は側にいたが支えることができなかった。すぐに患部を保冷材で冷却する。腫れや変色は見られなかったが、十分に動かすことができなかったため、受診し、レントゲンの結果、骨折が判明する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 17
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 17
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1,2 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 初めての体験で不慣れであることや、数回繰り返し遊んでいることから、疲れがあることを十分に汲み取ることが出来なかった。身体の支える位置や子どもとの距離等、援助を強める必要があった。
      (ソフト面)改善策 子どもの経験や気持ちを丁寧に汲み取り、無理のない程度で挑戦ができるようにし、援助していく。今後も必ず遊具に職員を配置すると共に、見守る際は、不測の事態が起きてもすぐに対応が出来る位置に立つようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 気温も高く、汗をかいていた。手汗で滑りやすく、しっかりと握ることが困難な状況を予測することが出来なかった。雲梯をする際に子どもの足から地面までの距離が少しあったにも関わらず、着地の仕方を伝えていなかった。
      (ハード面)改善策 気温が高く汗をかく状況がある際は、子どもたちの手が滑りやすくなることを伝える。また、雲梯の遊び方、着地の仕方をしっかり伝えていく。慣れてくるまでは、保育者が支えていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の仕方を詳しく全体に、伝えることがなく始めてしまった。
      (環境面)改善策 初めての遊具では、やり方を詳しく全体に説明をしていく。個別で行う際は、手をしっかり握ることを都度声掛けを行っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段行き慣れていない公園で、初めての遊具もあり、興味を示し挑戦していた。保育者の支えの下、挑戦しながら行っていたが、補助なしでやりたい気持ちがあり、保育者に見守っててほしいことを伝えた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]初めての雲梯もあり、援助をしながら活動をしていた。数回繰り返していた際に、一人でやってみたいとの対象児の意思を尊重し、対象児との距離を少し置きながら見守ってはいた。側にはいたものの、対象児が落下する瞬間に手を差し伸べたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]雲梯がある場所とは、反対の滑り台で遊んでいる児を見ていたこともあり、落下時は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 初めて行く公園であったこと、今までに雲梯をする機会が少なかったこと等補助の経験が足りなかった。 雲梯での事故の予測が乏しく、経験不足であった。予測を詰める必要があった。
      (人的面)改善策 対象児の意志を尊重しながらも、部分的な補助をしていく。 子どもたちと共に、雲梯のやり方、危険事項を伝え共通認識を持っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改めて、遊具の遊び方、注意点について、園児、職員の共通認識を図ること、職員の事故防止に関する研修を行うこと等を再確認した。通常使用していない公園等を利用する際は、事前に危険個所を職員間で確認し、危険予測をする必要があったが、園が記載しているとおり確認が不十分であった。 園児は、疲れや体力の限界を自覚せずに遊び続けてしまうということを認識し、より安全な園外保育を実施していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041134
    データ提供元データ番号 2023_835
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11