事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:40 うんていで遊んでいた。うんていから左手を地面に着き着地した。痛がる表情で、左手首を押さえる。保育者は砂のついた手を洗い、園長に報告する。すぐに左手首を冷やす。 15:00 腫れが無く、普段通りに手首が動かせたので、患部を冷やし続けて様子を見た。 15:15 患部を園長にもう一度見てもらう。(手首の腫れなどはなかった)保護者の迎えが来る。保護者に怪我の状況と様子を伝え謝罪する。本児降園。本児帰宅途中から左手首を痛がり、帰宅後寝る。 17:30 整形外科へ受診する。受診結果。「左手首骨折」「1か月ギプス、その後補助(固定)になる。2か月治療予定。」夜痛みがあり、朝になり寝る事ができた。 【翌日】 07:35 保護者から「骨折した」と電話があり。早番の職員が聞き、園長に報告。再度、園長から保護者に電話し、怪我の状況等聞き謝罪する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 3歳児 12
      • 4歳児 11
      • 5歳以上 17
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手首骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 8
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 一人は全体を見る、一人が見守りが必要な遊具に位置する、と職員の中で周知していたが、別の場所でトラブルが起きると、見守りが必要な遊具から離れることがあった。また園庭のハザードマップをまだ作っていない。
      (ソフト面)改善策 トラブルが起きると、子どもの仲介に入るために、遊具を離れてしまっていた。他の職員に声をかけ、見守りを代わるか、トラブルの対応に他の職員に行ってもらうなどしていく。また、「今は雲梯おやすみにするよ、先生が来るまで待っていてね」と子どもに伝え、離れる時にはしない、ということをルールにする。園庭のハザードマップを作る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 247
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 35
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具点検の際目視で行っている。子どもの身長から地面までの高さが人それぞれ異なる。また、子どもの掴まる握力も人それぞれで異なる。一人一人の状態を把握する。落下時の地面の状態にも問題があるかもしれない。
      (ハード面)改善策 遊具点検の際には、目視ではなく手で触り破損やささくれが無いかチェックする。子どもの身長から地面までの高さや、掴まる握力を考慮し、落下した時の衝撃を減らす為に、白砂を増やし、地面を柔らかくする。マットの使用も考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 3歳児が14:15頃園庭で遊び始め、4・5歳児が14:30頃園庭で遊び始める。園庭の遊具は全て使って遊んで良いとしていた。(滑り台、雲梯、登り棒、ジャングルジム、シーソー、鉄棒、ゆらゆら橋)
      (環境面)改善策 子どもの人数や、年齢、発達を考えて、遊びの場を工夫する。遊具の使用を制限する。「今日は滑り台と砂場で遊ぶよ」と使う遊具を限定してから外へ出るようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]対象児は雲梯の端から端まで行けるようになった。雲梯をするのが好きで、外に出ると雲梯をする姿があった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担当職員は、最初は雲梯にいて補助していたが、近くの滑り台で子ども同士のトラブルがあり雲梯から離れた。その時に対象児が雲梯から落下した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]一人は鉄棒にいて、手を離さないよう、危険がないよう見守っていた。一人は迎えの子どもがいたので、支度をさせ保護者の元に返した。一人は滑り台近くの子ども達の遊びを見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 異年齢保育の時間になり、園庭に出ている子どもの数が多かった。また、見守り・補助が必要な遊具が多く、職員が遊具に位置せざるをえなくなり、全体を見る職員がいなかった。また迎えの子どもが来た時に、一人職員が園舎にいる職員を呼びに行き、園舎にいる職員に支度を頼んだ。玄関付近で園庭全体を見守っていた。
      (人的面)改善策 14時以降の異年齢保育時間中に、3歳児が外へ行く時には、4・5歳クラスはホールで遊ぶなど、交代して園庭に出るようにする。一人は全体を見守り、一人は危険な遊具に位置し見守る。また、雲梯など見守りが必要な遊具から離れる時には、他の職員に声をかけ見守りを変わる。必ず補助が必要な遊具には手の届く位置にいる。迎えの子どもがいた時には、園舎にいる職員に声をかけ支度をしてもらう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・園庭のハザードマップが現時点でないことから、作成にあたり遊具の配慮事項、危険度などわかりやすく記載することや職員の気づきを加え、ブラッシュアップできる作成について助言を行った。 ・事故発生から職員との共有、要因分析、改善策の検証が実にスムースに行われていた。また、園全体のこととして捉え、職員の意識向上にもつなげている。そのため、適切な状況把握、対応に速やかに取り組んでいる。 ・気づきを振り返った際に職員が、児の姿を過信していたことにも気づき、今後の保育に対しより一層の安全、安心、適切な配慮につながると思われる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041186
    データ提供元データ番号 2023_887
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11