事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:10　おさんぽカートに乗って●●公園へ向かう。 10:15　●●公園に到着。鉄棒にぶら下がったり、滑り台を滑ったり、座ってユラユラ揺れる遊具に乗って体をたくさん動かして遊んだ。 10:35　園に戻る準備。本児は嫌がることなく保育者の元に集まり、保育者と手を繋いで園まで歩いた。（保育者の右手と本児の左手） 10:40　園の玄関に到着。2チームに分かれて部屋に戻る。先に部屋に戻るチームが靴を脱いだり、支度をするため本児は一度おさんぽカートに乗る。その際、おさんぽカートの中で他児とのトラブルがあり、注意されて泣く。靴を脱いで●●ルームに移動しても泣いている時間が長く、左手で右手を触る様子が見られたので、保育者が「痛い？」と聞くとうなずくが、両手で絵本を持って読んだりもしていたので様子を見る。 11:20　食事の時間になり、本児は右利きだが右手を全く使わず左手で食事をする。 11:45　異変を感じたため看護師に見てもらうと、右腕が熱をもっていたり、痛がる様子が見られた。 12:00　母親に電話し本児の様子を伝える。食事後本児は午睡をする。 15:15　母親迎え。整形外科を受診。骨折の診断。ギプスと三角巾で一か月半固定して生活することになった。（事故当日に骨折の診断をうけ完治まで1か月半かかることからギプスが外れるのは●月中旬の予定）
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 12
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右尺骨骨幹部骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 １～２　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 一時的にでも保育者の意識が一つの場に向いてしまうなどして死角が出来てしまった可能性がある。
      （ソフト面）改善策 事故防止危機管理マニュアルにある通り、常に保育者の立ち位置を考慮し、子どもの行動に注意を払うことを徹底していく。また話し合った内容を随時更新していく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 　毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 　毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 　毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 身体機能が未熟であるため、鉄棒にぶら下がったまま足を上げたり、揺れたりすると反動で腕に予想以上の負荷がかかる可能性がある。
      （ハード面）改善策 鉄棒や遊具で遊ぶ際には保育者が傍について危険な遊び方や、不自然な動きが無いよう注意する。遊び始める前に遊具や広場を点検し、安全を確認してから遊び始める。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 複数保育者がいることで自分の担当場所を意識し過ぎ、一人ひとりが全体を見ようとする意識が薄くなり、気を付けていたつもりでも見ていなかった場面があったかもしれない。
      （環境面）改善策 本児が自分で遊びたい気持ちを認めつつも、遊具に乗る時などは必要に応じて保育者が手を添えるなどして手伝い、安全に遊べるようにする。子どもや保育者の人数に応じて散歩先を決め、安全に遊べるようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]公園では鉄棒にぶら下がったり、滑り台を滑ったり、遊具に乗ったり体をたくさん動かして楽しんでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]鉄棒やシーソー、ベンチ辺りに立ち、鉄棒にぶら下がる子どもたちの様子を見守ったり、シーソーで遊ぼうとする子には違う所で遊ぶよう声をかけたり、ベンチに座る子もいたので一緒に座ったりしながら落下などの危険がないいように見守っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]滑り台や鉄棒、遊具などについて見守ったり、全体が見渡せるフリースペースにも職員が一人立って危険そうな場面では声をかけることで近くにいる職員が対応するなど連携していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 一つの遊具に子どもが集まりすぎるとトラブルや怪我に繋がる可能性がある。
      （人的面）改善策 保育者が意図的に他の遊具に誘うなど子どもを分散させる工夫をし、安全に遊べるようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園外保育を行うにあたり、目的地の状況確認、遊具の状態確認、引率児に適した遊びの範囲など職員の中で共有されていた。ただ、今回の件を振り返り、該当児の身体発達段階に即した対応・分析であったか、遊びの様子から骨折に至る経緯の予測に関し、意識の持ち方の甘さがあったことは否めないと思われる。子どもの姿や発達段階を理解、共有を図ることで、児の異変に早期に気づくことができると思われる。また、マニュアルに追記、更新していく意識を持つことで、危険性の予見につなげてほしい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041189
    データ提供元データ番号 2023_890
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:04　通常通り保護者Ａと当園。36度7分。水分補給を行う。 09:55　公園へ出発。散歩車に乗ってご機嫌で公園到着。公園内で自由にそれぞれが職員と共に走り回ったりアリを観察したりして公園を楽しむ。2歳児クラスの園児が数人職員と公園の端へと走り、そのあとを該当児含む1歳クラスの園児3名が追いかける。奥のベンチに該当児が登ろうとしたので、近くの保育士職員も近づいたところ登れないとわかって降りた該当児が振り向いて走り出した途端に転倒。該当児自身の右腕に自身の身体が乗っかかる状態。 該当児を含めた全園児の安全な帰園。該当児は保育士職員による抱っこをしてでの帰園。帰園後に受診病院への連絡および保護者への連絡。保護者の居場所がわからず連絡がつかなかったが、緊急性が高いと判断し病院での受診。所管自治体への電話による報告。病院の先生から、その他の病院での手術が必要となり他院の紹介をいただく。他院に移動し検査および当日中に手術の実施。一泊入院し、翌日の午前退院。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　園外保育に出発。目的地まで260ｍ歩いて行く。行った先では広い場所で自由に動き、探索活動を楽しむ。（水分補給などの休憩あり）帰り際、転んだが自分で立って泣くこともなく変わった様子はなかった。しかし疲れている様子が見られた。 10:40　散歩カートに乗って園に到着する。 10:45　靴を脱いで保育室へ戻っている際に廊下で転倒する。 泣いていたので職員が抱いて部屋に戻り、様子を見たところ左足指、甲、足首に腫れが見られたので、その部位を冷やす。 11:10　給食の時間食べようとせず、眠たそうにしたので、抱いて声をかけながら食べるように促したが、泣いてほとんど食べることができなかった。 11:20　園長補佐に相談し、保護者に電話で状況を知らせる。 13:00　保護者が迎えに来る。 18:30　保護者から連絡が入る。夕方、●●病院を受診したところ、左大腿骨が骨折していると診断され、その後、●●病院から●●病院に向かっているとのこと。●●病院で骨折部位を固定する手術を受ける。 00:00　手術終了

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:15　保育者の声かけにより片付けが始まる。片付け用玩具箱に玩具を入れるようにすすめていた。本児は汽車とレールを好み走らせて遊んでいた。 9：22　他児が片付け終わりの頃に、本児は汽車とレールを両手に持って片付け始める。その際、保育士1名が片付け玩具箱の横で園児を集め、絵本の読み聞かせを行うために正座の体勢で座ろうとしていた。 9：25　本児が玩具箱に片付けをするため走り出し、座ろうとしていた保育士の後ろ足につまずき、背中に当たり後ろ向きに転倒。左足が正座したような形状で曲がり、泣いていた。上体を起こし身体を確認。頭部を打った形跡はなく、抱きかかえると左足を痛がり、泣き止まないため整形外科受診。 10：00　整形外科にてレントゲン撮影。左大腿骨骨折と診断。二次医療機関への緊急受診要請。 11：00　二次医療機関の整形外科にて受診。保護者（母）も同席。右瞼にも3mm程度の痣を確認。医師より大腿骨へワイヤーを入れ固定する手術が必要とのこと。当日中に手術実施予定となる。 13：00　病棟移動により保護者のみの対応となる。また、手術は17：00から2時間程度となる。 17：00　手術実施。手術後、1ヵ月経過観察入院、その後リハビリ実施により別棟へ継続入院予定。退院時期不明。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:04　本児と他児3人と手をつなぎ横1列で歩いて遊んでいた。10メートル程歩いたところで他児が転倒し本児も右足を重心にして転倒した。他児はすぐに立ち上がったが、本児は起き上がらず、保育士が抱っこして起き上がらせる。その後、保育士の膝に座って遊びはじめた。 09:15　看護師が診ると本児を立たせようとすると足に力が入っていなく歩かせると跛行があったため、別のクラスで勤務中の母親（保育士）に状況を伝え、足の具合を一緒にみてもらう。歩くことができず、家族のかかりつけの病院へ受診する運びとなる。 10:20　病院へ母親が連れて行く。 10:40　診察とレントゲン検査を受ける。特に異常はなく、痛がったり、腫れたら1週間後診察に来るように言われた。診察が終わると給食提供の時間が過ぎていたため、そのまま降園した。 16:30　病院からレントゲンに影が見つかったため、明日朝診察に来るよう電話があった。翌朝再度病院受診し、右足骨折と診断を受け、ギプス固定を受けた。 【●月●日】 整形外科を受診。レントゲンを実施、受傷時とあまり改善していないと言われたとのこと。●月●日整形外科受診。レントゲンを実施し固定を続けたほうが良いと言われ、●月●日受診予定。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の体調不良なし。 09:50　朝おやつ（牛乳）を摂取した後に、保育士1名と看護師1名で避難車に3名、乳母親車に2名を乗せて園を出発した。 10:07　公園へ到着し、滑り台のある大きな広場で遊ぼうとしたところ他園の園児がいたため、砂場とスプリング遊具のあるスペースへ移動し避難車に乗っていた3名を降ろして砂場遊びを開始した（その間、乳母親車に乗っていた園児2名は入眠中）。数分でスプリング遊具に興味を示し、本児が大きな方のスプリング遊具に近づいたため保育士がスプリング遊具に乗せた。その間、他児1名は看護師付き添いのもと小さな方のスプリング遊具に乗り、もう1名は砂場に座っていた。 10:25　保育士が砂場にいた児に目を向けた時に本児が遊具に沿うような状態で右臀部→右腕の順で落下した。頭部の打撲はなし。その瞬間は看護師が目撃していた。看護師がすぐに抱き上げ、外傷等ないか右腕や腰部・臀部の確認を行った。明らかな傷や発赤はなかったため気分が落ち着くように抱っこをして様子を見ていた。しかし普段と泣き方が違ったためもう一度右腕を確認し、腕の動かし方の左右差に気づいた。その間、保育士は他児2名を避難車へ乗せていた。 10:30　無線を使用し園長に状況報告し職員の応援を依頼した。 10:50　帰園し、整形外科を受診。診察とレントゲン撮影の結果、上腕骨内顆骨折疑いの診断となる。受診の戻りの様子祖母のお迎え等対応。当日帰園時のお迎えは祖母。保育士から状況を説明し謝罪をした。同日18時過ぎ頃園長から父親に電話をし改めて謝罪と帰宅後の園児の様子を聞いた。父親はまだ勤務中のため園児の様子はわからないとのこと、帰宅後様子を見ますとの返答。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    発生場所は家庭か保育所か不明、発生した日程や時間も不明。●月●日以降からの園児の様子は降園時に保護者に毎日お伝えしている。 【●月●日】登園し、肩があがっており歩き方に違和感あり。 【●月●日】昨日より顕著に歩きたがらない、遊具を嫌がる様子が見られた。 【●月●日】泣けてしまうことが多いが、戸外活動で公園では歩き回る姿は見られたが、違和感はあり。抱っこを求めることが多い。 【●月●日】保護者から昨日帰宅後、ぼーっとしたり歩かせようとすると力が入らないので病院にかかろうかとお話があった。 【●月●日】保護者が受診しレントゲンと撮るも、経過観察となり痛み止めの処方をされる。 【●月●日】引き続き、歩き方に違和感あり。 【●月●日】降園後、再度受診。骨折が判明し園に連絡があった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●頃、父親と一緒にいつもと変わらず元気に登園する。午前中はクラスでの活動に楽しく参加し、昼食後に午睡。 ●午睡から起き、おやつを食べ、保育室や乳児用外テラスで自由遊びをする。 ●頃、保育室前の乳児用外テラスで手におもちゃをもって滑り台（乳児用）の階段を登ろうとして足を踏み外して左肩をテラスの床にぶつけた。抱き上げて様子を見たが、泣き方がいつもと違ったため、左肩および左腕を三角巾で固定し、保護者に連絡、受診していただく。左鎖骨骨折、全治2週間と診断される。 　　その後、●月に2回受診し、●（4回目の受診）で完治する。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:25　母親と歩いて登園する。 08:30　1歳児クラスに移動後は保育室・遊戯室・園庭で遊ぶ。昼食は両手で食べ完食し、ぐずることなく午睡する。 16:00　前に自分で荷物を持ち、長時間保育の部屋へ歩いて移動する。車の玩具を両手に持ち走らせて遊ぶ。途中で両手に持った玩具を投げる。 17:00　オムツ替えで脇を持って抱き上げたときに泣くが、すぐに泣き止む。 17:20　保育室で歩いている時、自分で前向きに転ぶが泣かずに手をついて起き上がる。 17:25　テレビを見る。 17:40　テレビの前へ歩いて行くので、保育士が後ろから脇を持って抱き上げると泣く。その後、泣き止み、また、テレビの前へ歩いていく。また脇を持って抱き上げると泣く。 17:50　母親が迎えに来る。テレビのときに抱っこしたら泣いたことを母親に伝え、母親に抱かれて降園。帰宅後はいつもと違い元気がない様子であり、右手を使わずに夕食を食べる。着替えたときに右肩が腫れていることに異変を感じて救急を受診される。 【翌日】 園に土曜保育を骨折のため欠席と報告され、家では前向きに手をつかずに転倒し泣き、顔面を打ち鼻血が出たことがあったが、●日の園の様子はどうであったかを知りたいと話される。土曜保育担当職員は園長に連絡。園長は副園長に連絡し、保育園で●日の保育に関わった職員に、本児の様子の聞き取りする。電話で母親に園での様子を説明し、骨折の原因がわからないことを謝罪する。　

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　体調、機嫌ともに良く、元気に登園した。 15:15　1歳児は午睡後起床、排泄、手洗いなどをしていた。本児は排泄を済ませ、おやつ時間までの間に勢い余って走り、平坦な畳で転倒し左腕を上半身で圧迫した状態となった。左手に力が入らない様子で、いつもとは泣き方も異なるため、保護者に連絡した。 15:45　●●病院を受診。左腕の若木骨折と診断され副子固定をした。 【翌日】 09:00　保護者の意向で●●病院へ転院。左腕をギブス固定した。 【翌月】 09:00　●●病院受診。経過良好にてギブス固定を除去し、完治の診断を受ける。