事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時の体調不良なし。 09:50　朝おやつ（牛乳）を摂取した後に、保育士1名と看護師1名で避難車に3名、乳母親車に2名を乗せて園を出発した。 10:07　公園へ到着し、滑り台のある大きな広場で遊ぼうとしたところ他園の園児がいたため、砂場とスプリング遊具のあるスペースへ移動し避難車に乗っていた3名を降ろして砂場遊びを開始した（その間、乳母親車に乗っていた園児2名は入眠中）。数分でスプリング遊具に興味を示し、本児が大きな方のスプリング遊具に近づいたため保育士がスプリング遊具に乗せた。その間、他児1名は看護師付き添いのもと小さな方のスプリング遊具に乗り、もう1名は砂場に座っていた。 10:25　保育士が砂場にいた児に目を向けた時に本児が遊具に沿うような状態で右臀部→右腕の順で落下した。頭部の打撲はなし。その瞬間は看護師が目撃していた。看護師がすぐに抱き上げ、外傷等ないか右腕や腰部・臀部の確認を行った。明らかな傷や発赤はなかったため気分が落ち着くように抱っこをして様子を見ていた。しかし普段と泣き方が違ったためもう一度右腕を確認し、腕の動かし方の左右差に気づいた。その間、保育士は他児2名を避難車へ乗せていた。 10:30　無線を使用し園長に状況報告し職員の応援を依頼した。 10:50　帰園し、整形外科を受診。診察とレントゲン撮影の結果、上腕骨内顆骨折疑いの診断となる。受診の戻りの様子祖母のお迎え等対応。当日帰園時のお迎えは祖母。保育士から状況を説明し謝罪をした。同日18時過ぎ頃園長から父親に電話をし改めて謝罪と帰宅後の園児の様子を聞いた。父親はまだ勤務中のため園児の様子はわからないとのこと、帰宅後様子を見ますとの返答。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 5
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 なし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 上腕骨内顆骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 公園内の遊具の対象年齢等を確認する習慣の意識が低かった。
      （ソフト面）改善策 日頃からマニュアルの確認が出来ていなかった。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 120
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 120
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 72
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 年齢対象外の遊具であったが大人が一緒にいるという甘さから安全に配慮した確認を怠り、落下などの危機感が薄く行動してしまった。散歩予定場所の混雑による場所移動をしたことで砂場玩具の持ち出しなど事前準備がそろってない状況で遊びの幅が広がらず思い付きでの遊びの展開になってしまった。
      （ハード面）改善策 安全な公園遊び計画を立てる。実施前実施後の見直しを行う。事前に対象年齢の遊具使用ついて職員間で確認を行い安全な公園遊びを徹底する。現場が他園とかぶり混雑があると予想して第２候補まで計画を立てる。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 対象年齢に該当しない遊具を使用してしまった。散歩の予定だったが現地に着くと他園の園児が多く場所を移動したため砂場セットなどの準備がなく公園についても安全を考慮した活動が広げられなかった。そばについているという自己の安心感で危機管理に欠けた行動をしてしまった。
      （環境面）改善策 園外活動では設置された遊具の使用対象年齢を認識し、対象でない場合は使用しない。乳児クラスは歩行を楽しんだりシャボン玉遊び、使い慣れた玩具の持ち出しで砂遊びなどを行うようにする。散歩マニュアルを確認し安全な配慮の元、公園遊びを行うよう園外活動の取り組みについて理解し計画を立てる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段と変わりない様子で活発に過ごしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]保育士がスプリング遊具に本児を乗せて左手は遊具、右手は児の背中に添えて遊んでいた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1人の児をスプリング遊具に両脇を掴んで乗せながら、砂場に座っていたもう1人の他児を見ていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 対象年齢に該当しない遊具を使用してしまった。他児を見ていて本児から目をはなしてしまった。乗せていた際に、児の支えが片手で背中に手を添える程度だったことと、職員の反対側へ児が滑り落ちたためそれを予測出来ず支えることが出来なかった。職員との連携や危機管理についても気づき言葉かけ等の配慮が欠けていた。
      （人的面）改善策 対象年齢に該当しない遊具は使用しない。児を見守る際は、すぐに支えられる位置につく。今後の対応・目標を持って活動をが広げられるように園全体で園外保育の活動についてマニュアルの読み合わせを行い公園の安全確保、怪我防止に努める。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故当日、目的地の公園が混雑していたことで他の公園に移動。急な変更により、園から砂場の玩具等の準備はしていなかった。公園内の環境に対する認識、及び子どもの活動方法における保育士の見守りの配慮が不足していたことで事故に繋がっている。戸外活動マニュアルの設置はあったが、職員間での共有ができていなかった。公園内の活動方法（遊具の対象年齢の確認留意事項等）・保育者の見守り方（位置等）についても、乳児保育の発達を再度確認していくことが大切である。子どもの具体的な活動や姿を想定した保育士の見守りでの配慮等について、丁寧な振り返りを行い職員間で共有していくことを指導した。又、保護者対応では当日のお迎えが祖母であったことから、父親母親への伝達内容に差異があると感じられてしまった。怪我の報告においての保護者対応では、丁寧な時系列による確実な報告の必要性を伝えた。今後の保育への不信感や信頼関係を欠いてしまう等、影響が大きいことも認識していくことが重要である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042191
    データ提供元データ番号 2023_1892
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:49　父親と元気に登園する。 09:30　オムツ交換をし、保育室で手作り玩具等で遊んだ後、おやつを食べる。 10:00　保育室にて絵本を保育者に読んでもらったり、車の玩具で遊んだりする。 10:50　テラスに行き、コンビカーに乗って走らせたり、滑り台を滑ったりして楽しんでいた。滑り台付きのジャングルジムに登って遊び、降りようとした際に握っていた手が滑り、転落して泣き出した。すぐに本児の体を起こし、怪我をしている所がないか全身を確認したが、目立った外傷はなく、泣き止んだ。 11:00　事故発生状況を主任保育教諭に報告したが、普段と変わらない動きをしていた。 11:25　給食を食べる際、自分でスプーンを握って食べていたが、右肘辺りをおさえる姿が見られた。また、普段右手を使うことが、左手を使う姿が見られた。 11:45　事故発生状況や遊び、食事の様子を園長に報告し、本児の腕の状態を確認してもらう。左腕に比べると右腕を持ち上げようとせず、可動域が狭くなってきている様子が見られたため、医療機関を受診した方がよいと指示を受ける。第1連絡先である母親に連絡をし、事故発生状況を伝え、医療期間受診の承諾を得る。 12:30　整形外科を受診し、右腕を触診・視診後、鎖骨から右腕のレントゲンをとり、右上腕骨骨折と診断。ギプスで固定し、処置を行う。再度受診する旨と通院は週1～2回行い、完治までに、約1か月程度かかることを医師から説明を受ける。 13:20　受診後、タクシーで園に戻る。移動中に本児が寝たため、抱いて保育室に行き、布団に入り午睡する。 15:00　午睡後、オムツ交換をし、おやつを食べる。 15:30　絵本や知育玩具などで遊び、迎えを待つ。迎えに来た父親に、事故発生状況や治療内容について説明し、謝罪する。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　3階フロアにて、2歳児10名・3歳児9名を保育士3名がつき、体育遊びを行っていた。1歳児3名を担任保育士1名がつき、合流。フロア中央では、平均台・巧技台（50Ｃｍ　40Ｃｍ）・滑り台の活動。外周を2歳児数名が走っていた。1歳児担任は、クラスの園児3名中2名が滑り台に向かったため、滑り台の活動援助についた。 10:01　本児は入口から5メートルほどの離れたところの巧技台（高さ40Ｃｍ）の方向に小走りで、向かっていた。 10:02　直後に泣き声が聞こえ、見ると本児が、巧技台に足を向け仰向けの状態で倒れているところを発見した。転落・転倒したときのような音を確認はされなかった。 10:05　フロアの安全なところに移動し、看護師に診察を依頼する。本児は右手首を左手で抑えるようにして、痛そうにしていた。 看護師が触診・視診を施行。掌握運動可、麻痺なし、頭部及び身体の外傷なし、意識レベル清明。 10:10　本児の●●組の部屋へ抱きかかえて戻り、遊びなどの活動を促すが、泣きながら拒否をし、保育士の膝の上に座る様子がみられた。 10:20　看護師が再度診察し、園外活動中の園長へ電話で報告をした。看護師は、軽度であると判断。 10:25　泣き続け、疲れた様子だったため、布団をだしたところ、入眠された。 11:30　入眠中。呼吸抑制なし。 12:00　覚醒されるが、自ら起き上がらず、給食や遊びに誘うが、応じることはなく、泣く様子が見られた。 12:30　看護師が電話にて園長に様子について報告する。園長より、細やかに様子を見ているよう指示。 13:00　園外活動から戻った園長が、本児の状態を見たところ、異常を感じ、至急病院受診をした方が良いと指示がだされた。クラス担任より、保護者に転倒状況の報告と、現在の園児の様子を電話で報告し、病院を受診することの了承を得る。日頃、近隣の病院に行くが休みだったため、Ａ病院を選択。 13:55　Ａ病院受診。Ａ病院の場合「保護者が一緒でないと、診察はできない。」と言われた。保護者にも病院に来てほしい旨を伝えるが、すぐには到着できない状況との返答があった。クラス担任が本児を病院に連れていくことになり、Ａ病院で母親の到着を待つ。 15:40　母親がＡ病院に到着し、レントゲン検査を施行する。右上腕骨骨折と診断。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝から機嫌よく登園する。午前中のおやつの牛乳も残さず飲み、戸外で水遊び、砂遊び等をして楽しんでいた。 10:45　保育士同士が室内に入る時間について相談している時、本児から目を離した間に、砂場から移動し船型の滑り台に足をかけ、35㎝程度の高さから転落したと思われる。本児の右腕を三角巾で固定する。母親に連絡し、迎えを待っている間に眠気もあり、職員室ベッドで眠る。 11:40　母親が園に到着。事故の経緯を説明する。 12:40　●●病院到着、受診。　　　　　

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時母親から前日と当日の朝に水様便が出た為、体調が万全ではないかもしれないとの話を受ける。 10:40　園外先の公園で、滑り台の一番下に座っていた本児が立ち上がろうとした際に、バランスを崩し転倒した。転倒時は右手で体を支え滑るように前方へ倒れた。泣いていたが、保育者がすぐに駆け寄り本児を起こすとすぐに泣き止んだ。体や顔等確認をしたが怪我は見られなかった。 10:55　帰園中に機嫌が悪く泣いていた。 15:45　その後も機嫌が直らず食欲もなかった為、主任に相談後母親の職場へ連絡をして機嫌が悪い様子のみを伝え た。 16:25　父親が迎えにきた際に、再度本児の様子を伝えた。 【翌日】 本児の前日からの様子を登園時母から「抱き上げると嫌がって泣いていたがそれ以外は機嫌よく過ごしていた。」ということであった。 08:10　前日水様便が出ていたこともあり、看護師に様子を伝え見てもらった。体力が低下している為、機嫌が悪いのではないかとのことで、様子を見た。通常ほどの食欲はなかったが、前日程機嫌も悪くなく過ごした。 【翌々日】 12:30　保育園に母親から電話があった。その内容は前日帰園後、家庭で入浴時右肩に腫脹が見られた為、整形を受診したとのことであった。診断内容は鎖骨骨折であった。

落ちる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　小さいクラスもうさぎ組へ移動し、本児も滑り台の周りで遊んでいた。 16:20　滑り台の淵のくぼみ（高さ約60㎝）から覗き込むようにして落下。その後様子を見ていたが泣き止まず、右手をあまり動かさなかった。 16:40～16:45　母親へ連絡。 16:50　Ａ病院の医師とともに母親が園へ駆けつけた。医師が触診し、レントゲンを撮る必要があると診断。レントゲンの結果、右上腕の螺旋骨折と診断。ギプスによる固定の処置がされる。

落ちる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前7時35分頃、保護者Ａ3歳児クラスの兄弟と登園。特に変わりはなく午前のおやつを食べ終えて、園庭に出ると、大型遊具にのり繰り返し、階段を登ってはすべり台で降り楽しんでいた。近くに保育士がいて時折声をかけながら見守っていたが、階段（丸太）を登っていると4段目で足を滑らせたようでバランスを崩し、階段にお尻、背中を打って地面に落ちた。地面に落ちるとすぐに本児も泣いていたが、近くにいた保育士がすぐに駆け寄り抱きかかえて起こす。背中を打ったように見えたので、衣服をたくし上げ背中の状態を見るが異常はなく、続いて体全体を見るが特に変わった様子は見られないと判断した。抱いていると気持ちも落ち着いて泣き止んだ。しかし、食事の時になると左手をあまり使おうとしないので（全くではない）「痛い？」と聞くと泣いて頷くが「どこ痛い？」と聞くとどこかは答えられず、眠そうな様子が伺えたので、抱っこするとすぐに寝ついてしまった。午睡をし起きてから、おやつでお茶の入ったコップを左手で持って飲んだり、園庭に出てままごと遊びを楽しみ、左手にスコップを持って砂をすくったりして遊ぶ姿が見られた。降園時迎えに来た保護者Ａにその旨を話し、家庭で変わった様子があったら、すぐに園長に電話下さいと伝え帰った。午後5時過ぎ帰宅し、午後6時前園長に保護者Ｂから電話あり、家庭で痛がるので病院に連れて行ってみる。ということで、園長も病院に向かう旨を伝えた。先に園長が病院に着き、受付をしこれまでの経過を話し、受診したところ、骨折していた。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:08　登園時体調は良好。 15:40　午後のおやつ後に、遊戯室で遊ぶ。本児は園児3人とともに、ステージでぞうさんなど踊っていた。 15:45　階段よこから降りようとしたときにバランスを崩して落ちる。回転し、左手が体の下に入ってしまい、自分で左手を何回か捻り、手を抜く。すぐに体を支えながら起こし、全身を確認する。その時に左手を「痛い」と言うのでよく見ると、上腕の部分が腫れ、動かしたがらないため受診を判断する。 16:10　すぐに受診する旨、保護者に連絡する。 17:30　保護者も来院し一緒に受診する。「左上腕骨顆上骨折」の診断をうけ、少しずれていた骨をなおし、ギプスで固定する。（概ね6週間装着）

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:04　通常通り保護者Ａと当園。36度7分。水分補給を行う。 09:55　公園へ出発。散歩車に乗ってご機嫌で公園到着。公園内で自由にそれぞれが職員と共に走り回ったりアリを観察したりして公園を楽しむ。2歳児クラスの園児が数人職員と公園の端へと走り、そのあとを該当児含む1歳クラスの園児3名が追いかける。奥のベンチに該当児が登ろうとしたので、近くの保育士職員も近づいたところ登れないとわかって降りた該当児が振り向いて走り出した途端に転倒。該当児自身の右腕に自身の身体が乗っかかる状態。 該当児を含めた全園児の安全な帰園。該当児は保育士職員による抱っこをしてでの帰園。帰園後に受診病院への連絡および保護者への連絡。保護者の居場所がわからず連絡がつかなかったが、緊急性が高いと判断し病院での受診。所管自治体への電話による報告。病院の先生から、その他の病院での手術が必要となり他院の紹介をいただく。他院に移動し検査および当日中に手術の実施。一泊入院し、翌日の午前退院。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 16:00　降園の準備を終え、該当クラスの保育室には13名の児童と保育士が3名でお迎えを待つ。お迎えに来た保護者への対応のため、1名が保育室目の前のテラスに出る。2名の保育士が部屋で子どもが遊んでいるのを見ていた。普段遊んでいるプレイジムにて登り降りしている途中に落下。身体を確認するがアザや傷を確認できず、普段より泣き続けていた。母親に状況を報告、様子をみていただくよう話をする。 翌日　様子を確認するが異常を確認できず。 2日後　園児が帰宅、母親が入浴中に腫れを発見し、受診、橈骨骨折の診断があり、園へ報告があった。ギプス固定、治るまで1か月程度、定期的に受診が必要となった。 33日後　ギプスを外し登園、治療終了と連絡を受ける。 病状：腕の骨折