事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:15 保育者の声かけにより片付けが始まる。片付け用玩具箱に玩具を入れるようにすすめていた。本児は汽車とレールを好み走らせて遊んでいた。 9:22 他児が片付け終わりの頃に、本児は汽車とレールを両手に持って片付け始める。その際、保育士1名が片付け玩具箱の横で園児を集め、絵本の読み聞かせを行うために正座の体勢で座ろうとしていた。 9:25 本児が玩具箱に片付けをするため走り出し、座ろうとしていた保育士の後ろ足につまずき、背中に当たり後ろ向きに転倒。左足が正座したような形状で曲がり、泣いていた。上体を起こし身体を確認。頭部を打った形跡はなく、抱きかかえると左足を痛がり、泣き止まないため整形外科受診。 10:00 整形外科にてレントゲン撮影。左大腿骨骨折と診断。二次医療機関への緊急受診要請。 11:00 二次医療機関の整形外科にて受診。保護者(母)も同席。右瞼にも3mm程度の痣を確認。医師より大腿骨へワイヤーを入れ固定する手術が必要とのこと。当日中に手術実施予定となる。 13:00 病棟移動により保護者のみの対応となる。また、手術は17:00から2時間程度となる。 17:00 手術実施。手術後、1ヵ月経過観察入院、その後リハビリ実施により別棟へ継続入院予定。退院時期不明。
    認可・認可外 認可外
    施設・事業所種別 企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • 0歳児 2
      • 1歳児 6
      • 2歳児 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 左大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育者は充足していたものの片付け・読み聞かせ・テーブルセッティングと動線が増える時間帯がある。
      (ソフト面)改善策 子どもの動線を把握し、常に気にかけ保育士の動きに配慮し危険が無いように保育を行う。登園児対応により室内の保育者が少なくなる時は、受入れ対応を園長や事務員が積極的に行う。担任対応の際は室内に入り園児の見守りを行うようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 6
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 片付けコーナーと待機コーナーを近くにしていたため園児も職員も密集していた。
      (ハード面)改善策 片付ける場所と待機し絵本の読み聞かせを行う場所を離して密集を避ける。室内のコーナー間隔をバランスよく考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 おやつ準備のためにテーブルセッティングを行えるよう、テーブルを配置するスペースを確保し片付け・絵本の読み聞かせを行っていたため密集していた。
      (環境面)改善策 片付け・読み聞かせ・テーブルセッティングと動線が一気に増える時間帯でもあるため、子どもが落ち着いてからテーブルセッティングを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]好きな汽車のレール遊びを止め片付ける際に、玩具箱に入れるために両手に汽車・レールを持ち走りだしていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]対象児以外の園児に片付けを促していたため、時々目を離すことがあった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]1人は絵本の読み聞かせ、1人は同じように玩具箱へ対象児以外の片付けを促したり絵本の読み聞かせで集まる園児の見守りを行っていた。1人はおやつ準備のためにテーブルを出そうとしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 目の前の園児に集中するあまり、子ども達全体を見守ることができていなかった。保育者の足に躓いて転倒するかもしれないという予測ができていなかった。
      (人的面)改善策 全体で見守りができるよう、保育者同士の間を取り死角のないようにする。全園児の片付けが落ち着き揃うまでは、周囲や背後など気をつけるよう意識し声を掛け合うようにする。園児が落ち着いて玩具の片付けができるように、声掛けや補助を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 室内環境やこどもの動線への配慮、保育活動が変わる場面での設定の仕方、保育士の安全に関する意識の在り方などにおいて、全職員で再度要因分析を行い、意識を共有し、安全な保育の提供と事故の再発防止に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048226
    データ提供元データ番号 2024_1790
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06