事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日の朝は、通常通りに登園。朝の支度を済ませ、4歳児(4名)5歳児(7名)で、遊戯室に出て遊ぶ。保育中(午前10時10分頃)遊戯室にてカラーボックス(高さ84センチ)に上がり、マットが敷いてある床に飛び降りて遊んでいた。昨年から馴染みの遊びで当日も何度か繰り返し飛び降りて楽しんで遊んでいた。事故発生時、いつものように飛び降りた際に、体勢を崩し右手をつき着地。そのあと、本児は泣いてうずくまり、右肘の痛みを保育士に訴えた。本児を事務室に連れていき、保護者にすぐに連絡し、早急に受診してもらうように依頼した。受診先の医療機関にも連絡を入れ、本児の状況の説明をした。保護者の迎えを待つ間、肘は動かさないように保護して過ごした。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • 4歳児 4
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 年度初めの職員の入れ替わりがある時期でもあったため、活動の仕方について、もっと職員間での確認が必要であった。
      (ソフト面)改善策 活動の際の安全対策について、職員間で今一度確認を行うとともに、遊戯室での活動の際の職員配置を考える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1回/週 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1回/週
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1回/週
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 着地場所が着地の衝撃を吸収するのに不十分だった。
      (ハード面)改善策 着地場所に敷くマットをより軟らかいものにしたり、何枚か重ねたりして、衝撃を吸収しやすくする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 必ずそばでの見守りが必要な活動であったため、その場を離れるのであれば、他の職員に助けを求めるべきであった。また、園児への安全指導が不足していた。
      (環境面)改善策 職員が活動の様子をしっかりと見守り、それができない状況になるのであれば、活動を一旦止めるか、他の職員に声をかけて協力を依頼する。また、園児に対しても、遊具の使い方や遊び方等について、きちんと指導を行うべきであった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]昨年から馴染みのある遊びのため、楽しみながら繰り返し飛び降りていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]事故発生の直前までは、職員が傍について見守り、補助を行っていたが、他児からの呼びかけに対応するためその場を離れ、事故発生時の状況を見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員は、遊戯室にはいなかった。 園長は、遊戯室にて活動し始めたことを確認していたが、職員が傍につき補助をしていたため、声をかけることはなかった。 
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 必ずそばでの見守りが必要な活動であったため、その場を離れるのであれば、他の職員に助けを求めるべきであった。
      (人的面)改善策 職員が活動の様子をしっかりと見守り、それができない状況になるのであれば、活動を一旦止めるか、他の職員に声をかけて協力を依頼する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員の配置は基準どおりではあったが、今回のような、動きがあり重大な怪我の可能性がある活動においては、特に余裕を持った職員配置を心がけるよう指導する。また、慣れた遊びであっても、園児への安全指導を徹底されたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041193
    データ提供元データ番号 2023_894
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11