事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭に出て、数人の友達と順番で雲梯をしていた。午前9時45分頃、最後に順番が回ってきて雲梯を1人でしていた。その際、友達が面白い事を言って笑わせたと手を滑らせ落下。保育士は雲梯をしていること自体は把握していたが、他にも固定遊具で遊んでいた園児がいたため、全体を把握できるよう少し引いた場所で見ていた。落ちたことに気付き(落ちた瞬間は目撃していない)、両手・両足ついた状態の園児に駆け寄る。痛がる様子と手の異変に気付き室内へ誘導。園長・他の保育士に状況を報告し病院受診の判断。保護者へ連絡をとり、同園の嘱託医は内科のため、系列園の嘱託医(外科)を提案するが、保護者は整形外科のある別の病院で受診を希望。母親と合流し希望の病院で受診する。レントゲンで手首と肘の2カ所の骨折が見られ、手術が必要とのこと。市内には小児科がないため、対応できる隣の市の病院を紹介され、手術(約3時間)を行う。一泊し、翌日退院。その後、定期的に病院受診(通院)を行っている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 48
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 11
      • 2歳児 6
      • 3歳児 5
      • 4歳児 14
      • 5歳以上 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 10
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当日の職員の配置について不足はなかった。
      (ソフト面)改善策 ただし、改善策として園庭・室内の子どもの状況や変動に応じ、職員の配置人数を対応していくように連携をはかる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 54
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 54
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 54
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 事故後、固定遊具の再点検を行ったが、特に不備は見られなかった。
      (ハード面)改善策 今回不備は見られなかったが、引き続き、遊具点検をしっかりと行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 木製の固定遊具内(雲梯・滑り台等一体型)で数名の子どもが遊んでいた。
      (環境面)改善策 職員が立ち位置など、職員全体で再確認を行う。また、子どもたちの状況などしっかりと伝達を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]最近雲梯が上達してきたこともあり、自分から活動の一環として取り組んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]他にも固定遊具で遊んでいる子が数名いた為、周りの様子が見えるように、少し引いた場所から見ていた。(雲梯も含め見える位置。対象児から3~4メートルくらい。)対象児が遊んでいる事は認識していたので、落ちたことに気付き、すぐに駆け寄った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]木製遊具の近くにはいたが、全体的な様子を見ていたので、対象児の動きはみていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士の視点ではふざけ合う様子はなく、順番で雲梯をしていたことを認識。しかし、様々な要因が重なり事故につながる可能性があるという想定が不足していた。
      (人的面)改善策 活動している園児の人数に合わせ、流動的に職員配置や立ち位置を検討する。また、“出来る”“出来ない”に限らず、ケガなどのリスクを予測しておく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止マニュアル、保育者の見守りがある中での事故発生となった。落下による怪我は重症化しやすく、また、4、5歳児は動きが特に活発であることを踏まえ、配置された職員は落下のリスクを常に念頭に置いて対応にあたったり、落下リスクのある遊具の下に衝撃を和らげるマットを敷いたりするなど、今後の事故防止に努めていただきたい。 また、今回の事故を組織的に振り返り、必要に応じて事故防止マニュアルの修正や追加等といった見直しも行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041378
    データ提供元データ番号 2023_1079
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11