事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:50 ●●公園樹林地内での昼食。おやつを食べて片付けをした子から、自由あそびを始める。 12:20 対象児を含めた数名の子ども達で斜面(通り道)で昇り降りをして繰り返し遊んでいた。対象児は、先頭で降りてきた。降りて来た時に傾斜が滑らかな場所で転び、泣いたのを確認。直後は、脇腹を触り、足の痛さは訴えず、触診、視診は脇腹のみ。 12:30 汚れた服を着替えていると、「足が痛い」と言い、保育士1名が視診。腫れなどは確認されず、初期対応はしなかった。そのまま自力でゆっくり歩き、バス停に向かう。 13:01 バスに乗る。 13:30 JR●●駅に着き、「足が痛くて歩けない」と訴えがあり、職員がおんぶをして園まで向かう。 14:00 帰園。園長に報告し、母親に電話をする。看護師が患部を冷やし、付き添い待つ。                  14:30 迎えが来る。くるぶし辺りが腫れ始める。そのまま通院して頂く。                                                                                                                                                                                                                       
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 剥離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 山の斜面を自由に昇り降りして遊んでいた。(斜面降り・虫探し・葉っぱ遊び)職員が、森に対して危険が伴うことは認識していたが、細かい場面までの予測される危険を突き詰めて話し合いが出来ていなかった。子ども達と共に危険に対する理解を深められる様な事前の教育が行えていなかった。
      (ソフト面)改善策 身の回りや足元の危険を予測し、子ども達にも声を掛けることや危険箇所などへの職員の配置を話し合っておく。現場の写真を検証して、事前に危険な箇所を明確にしておく。子ども達にも、森の中での危険な箇所について説明しておく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 昼食後の自由遊びで、各々好きなことをして遊んでいた。斜面降りをする子ども達へ始める前の注意点を伝えていなかった。
      (ハード面)改善策 必ず全体を見る職員を作り、危険に繋がることを制止できるようにする。子ども達と共に危険な場所について考えていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 森の中の斜面を9名で駆け下りていた。活動に対する危険予測が不足しており、職員1名が観察しているだけだった。園児に対しても、現場についてからの危険に対する声がけが出来ていなかった。落ち葉により、地面の状態(枝・ぬかるみ)や転倒につながるような危険な箇所の確認不足、危険を予測した見守りが出来ていなかった。
      (環境面)改善策 全体を見る人、危険箇所につく人を必ず決めておき、すぐに発見できるようにする。もり遊びの活動内容について安全も考慮し、細かく決めていく。季節によって環境も変わることから季節ごとの写真などをもとに事前に予測を話し合う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]スピードが出て、止まろうとした時、足を捻ってしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]全体として降りてくる場面は見ていたものの、対象児の動きは見えていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名撮影をする。もう1名は職員の周りで遊んでいた子と話をしながら遊んでいた。対象児を見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員同士で、自由遊びをさせる上で密な連携を取れていなかった。全体把握をする職員がいなかった。
      (人的面)改善策 危険が伴うことは、十分に考えられる為、場所や危険箇所を予測し、安全が確保できる遊びを密に話し合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園外活動においては、日頃活動していない場所であるからこそ、あらゆる遊びを想定した上で事故防止のための十分な対策等が必要となる。 この点を踏まえ、事前に子どもたちに対して安全教育が不十分であった点、職員による危険箇所の把握が不十分であった点が事故の要因であったと考える。このため、当該施設に対して、事前に職員間で危険箇所を十分に共有するとともに、想定される様々な遊び方を職員間で共有しておくよう指導した。子どもたちには日頃より安全に遊べるような遊び方を伝えるとともに、当日にも声を掛けたりしながら繰り返し伝えていくよう指導した。 また、職員は3名で引率していたが、危険箇所への配置が十分ではなかった点も要因であったと考えられる。危険箇所へ重点的に職員を配置するとともに、子どもの行動を全体把握する職員の配置に努めるよう指導した。園外活動にあたっては、危険箇所等を事前に把握し、連携体制の構築を徹底するとともに、危機意識を持って保育するよう併せて指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041509
    データ提供元データ番号 2023_1210
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11