事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日は午前8時20分に登園する。室内あそび後、午前9時15分頃から毎朝の活動として体操、マラソン、大縄跳びを終え、自由遊び(太鼓橋)へと移行した。太鼓橋で遊んでいる最中に、両手でぶら下がっていた体勢から左手を離し、一つ先の棒を掴もうとした時に棒を持っていた右手首が回り回転するように高さ1.3mから滑り落ちた。左腕を最初にマットの上に着き、その後上半身が左腕に乗ってしまった。担任は太鼓橋に付き、本児から1メートル離れた場所から、本児の遊び、全体の様子を見守っていた。順番を並んでいる児童に声を掛けている時に本児が滑ったのを見てすぐに駆け寄り外傷を確認。左腕上腕が曲がっていたため、すぐに周りにいた職員に呼びかけ、副園長に報告をする。テラスで副園長と他職員で外傷を確認し、腕を動かさないよう抱え衛生室に行き、三角巾で左肩から腕にかけて、動かないよう、胴体に密着するよう固定した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 30
      クラス構成
      • 3歳児 17
      • 4歳児 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 当日は朝方まで雨が降っていた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈骨尺骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危険に対し慣れてしまい、気が緩んでしまった。 保育士の目線が全体に向いていなかった。
      (ソフト面)改善策 考えられるリスクを想定し可視化していく。年3回、全体または各クラスで確認する。 こどもの位置・人数確認を常に行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(4)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 着地時の衝撃を緩和させるために風呂マットを敷いてあったが、専用のものではなく滑りやすい上、衝撃を吸収しきれなかった。
      (ハード面)改善策 固定遊具の下に敷く遊具用クッションマットを購入する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 雨上がりで遊具を拭いたが滑りやすい状況だった。
      (環境面)改善策 雨降り直後は滑る等の危険があることをこどもにも知らせ、危険を回避できる違う遊び方をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]太鼓橋で遊んでいる最中に両手でぶら下がっていた体勢から左手を離し、一つ先の棒を掴もうとした時に棒を掴んでいた右手首が回り回転するように滑り落ちた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]本児から1m離れた場所から、本児の遊びを見ていた。順番を並んでいたこどもに声をかけている時に本児が滑って落ちたことを見てすぐに駆け寄り外傷を確認し、近くにいた職員に声をかけた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]一人は全体が見える位置にいた。その他二人の職員はそれぞれこどものあそびに向き合っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 並んでいるこどもたちに意識がいき、対象児に注目していなかった。
      (人的面)改善策 落ちることを想定して、いつでも助けられる位置につく。 並んでいるこどものトラブルが見られたら、対応している間はあそびを一度止める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園庭あそび時、簡易的な保護マットのみで太鼓橋を使用しての事故であったため、落下の危険性を想定し、安全面を確保の上で保育にあたることを指導する。また、こどもの行動には予期せぬ事が起こることを意識し、常に危険を予測することも保育に必要と確認する。尚、この件に関しては、保育園の全職員で周知を行うこともあわせて依頼する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041612
    データ提供元データ番号 2023_1313
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11