事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時より特に変わりなく過ごし、午前中の自由遊びをしていた。 10:40 園庭の総合遊具からバランスを崩し転落する。その際、地面に着いた右腕に体重がかかったと思われる。(防犯カメラの映像に様子が写っていた)同法人特養老人ホームの看護師にも見てもらい、右腕が動かせない様子があったため、受診をすることにした。母親に電話をし、状況説明と病院受診の旨を伝えると、驚いた様子の反応ではあったが「すみません、よろしくお願いします」と言ってくださった。 11:20 整形外科へ、園長、主任で本児の受診をする。本児は主任に抱かれながら寝てしまう。問診触診の後、レントゲン撮影をする。レントゲン撮影の結果、骨折と診断され、添え木で固定する処置を行う。問診やレントゲンは泣かずに受けていたが、処置では大泣きをしていた。 12:25 処置中、母親に電話をし受診の様子や骨折していたことを伝え、処置後の説明を直接聞きに来院されるかをお聞きしたが、骨折したことには驚いた様子だが仕事が抜けられないとのことでこちらで話を聞くことで了承をいただいた。処置後に再度レントゲン撮影をし、骨の位置を確認した。医師の話では、1週間程は腫れなどが出る可能性があるため、添え木での固定となるが動かさないようにしなくてはいけない、固定している骨がずれてしまうと手術が必要になるなどの指示を受ける。 13:00 帰園後、母親に再度電話をし、医師の説明を伝え、改めてお迎え時にも話をさせていただくことを伝えた。本児は事務室で過ごし、給食をおかわりして食べたが、午睡は嫌がったため、ゆっくり遊びながら過ごした。 17:00 お迎え時、母親に改めてのお詫びと説明、医師からの指示等話をした。その際、事故発生状況について、自分で落ちたのか、誰かに何かされたのか等父親から聞いてきてほしいと言われたとの話が出た。落ちた瞬間を見た職員がいなかったため、担任が本児に聞いた事故発生時の話を担任から母親に伝えた。母親は感情的になるようなことなく、冷静に話を聞いてくださっていた。1週間後の受診はご家庭の方で行くと話していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 58
      クラス構成
      • 3歳児 20
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 23
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右前腕尺骨骨折、橈骨一部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 起こりうる事故や子どもの行動の予測が不十分であった
      (ソフト面)改善策 職員全員が危機管理の能力向上に努める
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 日々の遊びや活動に慣れ、遊具の隙間から落ちる予測がなかった
      (ハード面)改善策 総合遊具での危険個所を把握し、子どもが遊ぶ際には近くで見守る
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 異年齢児で多くの子どもが遊んでいた
      (環境面)改善策 園庭で遊ぶ時間配分、職員の配置、園庭での遊び方の確認や見直しを行う
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他児と一緒に総合遊具の上で遊んでいたところ、転落をした。防犯カメラの映像から、対象児が遊具上でネットに移動しようとしたが友達の方に振り返り、その際遊具から両手を離し右足が宙に浮いている状態となりバランスを崩して転落したのが確認できた
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]総合遊具の周りにいたが、他児に呼ばれらせん滑り台の方にいたため、対象児が落下した瞬間は見ていなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]遊具の方を見ていた職員はいたが、対象児が落下した瞬間は見ていなかった。対象児の位置が遊具の陰になっていたと思われる
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児のすぐそばに職員がついていればバランスを崩した時に支えることができたかもしれないが、全体を見守る中では防ぎきれない事故であったと感じる
      (人的面)改善策 複数の方向から全体を見守り、遊具使用時は目を離さない態勢を作り、また総合遊具での危険個所を把握し近くで見守る態勢をとるようにする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 日々遊んでいるが総合遊具で遊ぶことに慣れず、今回、ネットに移るために柵の無い箇所の事だったので、危険個所の把握や子どもへの言葉かけ、職員同士の声掛け、立ち位置などについて職員間で話しを行うように施設と再確認を行う。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041650
    データ提供元データ番号 2023_1351
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11