事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:32 登園。(登園途中転んだと母親からの報告。無傷)変わった様子はなく元気に過ごしていた。室内で玩具で遊ぶ。 09:30 朝の会に参加。 10:15 散歩出発。友だちと手をつないで転ぶことなく歩く。 10:35 公園到着。滑り台、登り棒をしたり走り回ったりしていた。保育者に体を支えられながら雲梯をやりきっていた。 10:55 少し間をおいて雲梯に来て1度自分でぶら下がるが止め、足をはしごの階段に戻した。その後、再びぶら下がり暫くして手が離れ落下。直ぐに担任保育士が駆け寄り体を起こす。顔を地面にぶつけたので、口から出血。下唇内側が切れていたため、止血。顎・膝・肘にも砂がついていたので清浄綿で拭きながら怪我の有無の確認。擦り傷は有り流血は無。肘を確認した際肘の異変に気付く「痛い?手上がる?」と聞くと何も答えず肩から腕を上げていた。肘は動かせない。落下したショックからかは不明だがお漏らしをしていた。 11:04 担任は園に連絡を入れて状況を説明する。園長より公園から近く看護師もいるので分園に行くよう指示受ける。 11:10 本児の腕が楽な格好を取り、園児17名と職員3名で分園に向かう。途中園長が迎えに来る。 11:12 分園に到着。分園で肘を氷で冷やしお漏らしの衣服を着替える。 11:15 母親に分園から園長が連絡。現在分園で処置をしているが、腕の骨折の可能性があるので本園に来てもらうよう伝える。 11:20 母親が本園に到着。母親は公園の遊具をよく知っているので「あんな高いところから落ちたの。何で!」「頭は打ってないですか、頭も心配。」と話す。 11:40 脳神経外科も当たってみたが調整がつかず、整形外科を優先受診とした。 12:00 整形外科を受診。(園長・看護師同行)肘のエコー、レントゲンを撮る。骨折だが手術が必要なので病院を探すので待合室で待つように言われる。また、その日手術になる可能性もあるので、水分は摂らないよう指示。待合室では母親に抱かれ眠る。 13:25 病院への紹介状をもらい病院に向かう。車では乗り物酔いをしたのか気持ち悪いと訴えていた。 14:40 病院に整形外科のレントゲンを持参し受診。(園長、看護師同行)「上腕骨外顆骨折」と診断。骨折のずれが大きいので手術が必要。病院では「気持ち悪い。」と言って受診時少量嘔吐する。気持ち悪いと訴えているので頭を打っているか心配だと母親が伝える。医師は病院内なので様子を見ると判断。受診後待合室でお菓子少量水分補給(スポーツ飲料)を飲食し気持ちの悪いのは落ち着く。 16:10 手術が必要とのことで術前検査を引き続き行う。(採血・心電図・尿検査・胸のレントゲン・コロナの検査) 16:20 ●月●日10時入院。●月●日手術。●月●日退院予定。その後は定期的に通院経過観察をしていく。1年は様子を見ていく必要があると言われる。 17:30 検査、入院の説明など手続き終了。 18:40 自宅着。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨外顆骨折  ●月●日診断
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルの事故発生時のフローチャートの周知、活用がされていなかった。散歩マップや公園の把握、見直しが不十分だった。                          
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアル、事故発生時のフローチャートを(園内・園外)の見直しをし、職員の役割分担などの確認を園内研修で職員全員に周知していく。怪我の状況によっては、救急車の要請をする判断も必要になる。散歩マップを見直し、道順、目的地などの危険箇所を全職員で周知・把握する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(293  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 293 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 293 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 散歩先の安全点検、危険箇所の把握が不十分だった。    
      (ハード面)改善策 散歩先の安全点検チェック項目を見直す。出入口の安全確認、危険物(葉・枝・物)の除去、危険箇所(植え込みなど)のチェック
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊具の対象年齢を確認せず、年齢に見合っていない遊具で遊ばせてしまった。(雲梯の高さ約2メートル)      
      (環境面)改善策 散歩先の下見をして、年齢に見合った遊具であるか確認しておく。当日、現地では、年齢に見合った遊具を提供し、使い方もしっかりと伝える。遊びのルールを子どもたちと見直して、確認する。(子どもが一人でやってはいけない遊具など)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]一度保育者に支えられて雲梯をやり遂げたので、一人でも出来るかな・やってみようかなと考えたのではないか。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]一度自分で雲梯にぶら下がったが、止めて足を階段に戻したので、次にぶら下がった時も、できないと思ったら足を戻すだろうと、かってな思い込みをしてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の園児の遊具での遊びを見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児が雲梯にいるのに、帰園前の水分補給の準備をしようと離れた所から見てしまった。落下の危険性がある為、その場を離れてはいけなかった。やむを得ない場合は他の保育士に声を掛け交代してもらう必要があった。「落ちる」ことを想定しておらず咄嗟の動きが取れなかった。
      (人的面)改善策 園外保育のマニュアルを作成し、保育士の行動(役割分担)を明確にする。危険箇所、遊べる範囲、遊具の使い方やマナー等を 保育士同士確認し子どもに話をする。 園外保育は水筒を持参し、園児を全員集めてから水分補給を行う。                                                                                                                       
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について、園関係者と状況確認、検証を行った。散歩先の公園の遊具の雲梯(高さ約2メートル)から落下した事故である。検証の結果、園外活動の準備として下見をし、職員の立ち位置、遊具の使用想定、緊急時対応を踏まえた配置等(連絡、調整、対応等)がそれぞれ不十分であったことが、事故の要因、事故後の判断、対応に影響があったことがわかった。改善策として、怪我の程度の判断は難しいので、児の様子等総合的にみて、救急搬送も視野に入れた対応も必要になること、散歩マニュアルや下見で、危険箇所や年齢に見合った遊具の使い方などを把握し、遊び方のルールなども子ども達に伝える、遊具に職員がつくがやむを得ない場合は声を掛けて他の職員と交代するなど連携をとることを確認した。また、全職員への周知の大切さ、確認方法を助言した。受診後、手術を2回行い現在に至るが、園から同行するなど誠意をもって対応している。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039542
    データ提供元データ番号 2022_1112
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11