事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 母親と弟と通常通りに登園する。健康状況などに変化は見られない。 15:30 おやつを食べて、保育者と一緒に園庭に出る。 15:58 事故現場の遊具(滑り台)の屋根に登ったり、降りたりを繰り返す。遊具(滑り台)の屋根に左手をついて体を支え踊り場のフェンスに右足で立ち、左足をフェンスの内側でプラプラさせ、園庭を見渡している。 16:03 前触れなく、右足の膝がかくっとなりバランスを崩して高さ1.3mから落下する。落下時に左足内側太もも部分を柵にぶつけて右側が下になるように落ちる。近くにいた保育者が本児に近づいて泣いている本児の状況を確認し、泣き方が異常であるため抱っこして園庭砂場近くの丸太に腰かけて落ち着かせながら、痛めた箇所を確認後、事務室に連れて行く。事務室で保育者が体を確認したところ、本児は嫌がって泣く。左足の内モモを痛がっていた。保育者は、腕の動かし方が気になっていたが手も握れ、腕も上がっていた。 16:20 母親に連絡を入れ、状況を伝えると様子を見てほしい、迎えに行けるか父と調整するため、折り返すと言われる。事務室では落ち着かず、本児は外に行きたがったので、落ち着かせるために保育者に抱っこされて事務室の外の玄関近くでポスターなどを見ていた。そのまま園庭に抱っこで戻る。 17:00 再度事務室で確認したところ、右ひじを触った時顔をしかめ、多少の腫れが見られたため、受診することにする。母親に連絡、保育士2名付き添い、整形外科を受診、レントゲンの結果右上腕骨顆上骨折全治1か月との診断を受ける。父親が合流し、レントゲンを見て説明を受けた。 【●月●日】昨夜興奮して眠れなかったと保護者から報告があり、様子を見るために欠席した。 【●月●日】保護者と通院。 【●月●日】保育者と通院。レントゲンを撮る。2週間後にレントゲンで確認すると言われた。医師から折れている箇所がはっきりし場所の確認が出来たと言われた。 【●月●日以降】 複数回にわたって通院。ギブスを新しく交換したり、本人がギブスをとってしまった為保護者母と通院しギブスを付け替える。 ●月●日、保護者と通院。レントゲン撮影する。●月●日、保護者父と通院レントゲンを撮りギブスがとれる。その際2週間後に通院してそこで完治したか判断するとのこと。●月●日、保護者母と通院。レントゲンを撮り完治。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 49
      クラス構成
      • 2歳児 2
      • 3歳児 15
      • 4歳児 18
      • 5歳以上 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児の行動から高いところに登ることは容易に想定できることであったが、それぞれの保育者が本児から目を離す時間が長かった。
      (ソフト面)改善策 保育者全体で本児の行動を見失わないように、常に声を掛け合い、居場所を確認するようにする。 保育者同士で声を掛け合うことで、居場所の確認を怠らないようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 6
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 6
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具自体が登りたくなるような高さである。本児にとっては、登りやすく、常日頃から登っている場所である。
      (ハード面)改善策 登りたくなる高さであることを改めて認識しながら、本児以外でも登っているときには、降りるように丁寧に声を掛けていく。遊具の使い方を検証し,職員間で遊具のルールを周知しあい対応をしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員が本児以外の児童と遊ぶなどして、他児に意識が向いている状態であった。
      (環境面)改善策 職員が本児以外の児童を保育しながらも、本児がどこにいるかを把握しながら保育を行う。見失うことがないように職員の立ち位置の工夫をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]午睡で眠れなかったが、通常でもそういう日も見られる。それ以外に本児に変わった様子は見られない。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]園庭で他児の遊びに参加しながら、保育をしている状況であった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭にいた職員も本児以外の児童との遊びに注意が向いていた。 誰も本児のことを意識していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児の行動を考えると高いところに登ることを好み、常日頃から登っている。高いところを好む衝動性を持っていて、止められても止まらないことが多い。
      (人的面)改善策 本児のが高いところを好むということ、本児の衝動性を踏まえて登ることを想定して見失わないようにする。職員全員で事故の検証をし、改善点を周知していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 支援を要する児であったが、よく使っている遊具で日頃から同じ行動をしていたため、落下の危険性を認識していなかった。職員の目が届いていなかったこともあり、十分検証をし再発防止に努めるよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033615
    データ提供元データ番号 2019_40
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11