事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 室内での自由遊び中、高さ約50cmの遊具2つをつなげ、他児と同じ遊具に乗っていた。 08:55 本児が遊具から落ちてうつ伏せ気味の、右腕が中に入り込んだ状態で泣いているのを、ほかの児童の対応をしていた非常勤の保育士が確認。他児本児それぞれに理由を聞いたところ、他児が押したことを、本児と他児から確認。肘と手首の間を痛がっていたので、椅子に座らせて副主任が対応を変わる。 09:00 大きく声を上げて泣きはじめ、痛みを訴え続けたので、アルニカオイルを塗ってに保冷剤と冷えピタでクーリング(保冷材は保護者に引き渡す午前9時15分頃まで)。 09:01 唇が白くなったので、事務員が保護者に連絡。患部の痛みだけだったのが、痛みの範囲が広がってきたので骨折を疑う。 09:05 事務員が救急車を要請。 09:15 保護者到着。 09:16 施設長到着、保護者がだっこして保護者の車に移動。 09:20 救急車到着。施設長と事務で対応。保護者は自分で病院に連れて行くのを希望したが、救急隊の要望でバイタルをとった。救急隊が近隣の病院に連絡したが、子どもは見られないとのことで断られた。 09:55 保護者の希望で●●市の病院に移動し救急車も退去。 11:20 保護者から連絡があり、副主任が対応。肘関節の骨折でシーネで固定し、全治1か月程度とのこと。月曜日から登園は可能。副主任が保護者に詳細を報告。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 4
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置数に問題はなく、保育士1名加配。保育者ミーティングでヒヤリハット事例研究や安全研修の内部研修等を行っている。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルの振り返りや安全対策についての見直しを毎年研修計画に入れ、施設のハード面・ソフト面について随時見直す。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 2つの遊具は故障もなく、保育者が紐で固く結び安全であった。高さ・安定性は問題なし。
      (ハード面)改善策 遊具の適切な使用法(時・場所)を選び、大きな遊具の組み立ては保育者の配置が見守りができるまでしない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 配慮が必要な他児の近くに担当保育士がいたが、登園児童が同時に7名おり、介助業務のため一時的に目が離れてしまった。
      (環境面)改善策 配慮が必要な児童の担当制を取り入れているが、担当・役割を明確にして目を離さず、安全に遊べる介助・介入の仕方を保育職員に研修。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]2つつながった遊具の2段目に本児と他児2名が乗っていた。もう一方の遊具に移動したかったが、他児の前にいた本児を他児が押してしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]配慮が必要な他児とその遊びを見ていたが、本児との遊びが直前まで穏やかだったため、一気に登園してきた子どもの介助・あいさつのため、本児が落下する際、一時的に目が離れた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士1名:登園時の身支度・保護者対応・子ども受け入れ 保育士1名:2歳児担
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 4歳児2名の他、支度に手のかかる3歳児4名、2歳児1名が一気に登園したため、人員を必要とした。
      (人的面)改善策 担当保育士は、配慮が必要な児童から目を離さない。全員登園が完了するまで大型遊具の組み立てや高いところに登る遊びはしない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故報告をうけ、事故発生遊具の使い方と事故発生時の子どもの状況の聞き取りを行った。大型遊具使用に関しては、これまでもヒヤリハット事例はあり、使用定員の制限や高所での移動の声かけは行ってきたとの説明をうける。当該児と他児の2名で使用していたということだが、50センチの高さのある遊具ということで、落下をすれば危険が生じることは推測できる。職員が付き添えない時間に使用していたことは留意すべきことであり、遊具の使用時間を職員が付き添える時のみにする等の改善策を徹底し、再発防止に努めるよう伝えた。事故発生後の対応も的確で、園全体として、今回の事故事例を重く受け止めている。職員の配置基準や保育内容については特に懸念事項はなかった。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041660
    データ提供元データ番号 2023_1361
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11