事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 給食後の戸外遊びで4歳児4名が雲梯にぶら下がって遊んでいたところ、本児が高さ134cmほどのところで手が滑り落下した。落下したときに左腕を地面で打ち骨折した。通常は厚さ21cmのマットを置いていたが、足がついて雲梯ができないと子どもが言うため外し、厚さ8mmのウレタンマットのみであった。近くにいた保育士が落下に気づき、担任に報告し、担任が園長に報告した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 63
      クラス構成
      • 3歳児 11
      • 4歳児 22
      • 5歳以上 30
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈尺骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 4歳児数名で雲梯で遊んでいたが、保育士は1.5m離れたところから時折様子を見ていた。
      (ソフト面)改善策 雲梯遊びでは落下する可能性がある事を職員に徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(16)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 6)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の一番高いところで148cmの雲梯であり、低いため子どもが油断して遊びやすい。
      (ハード面)改善策 低いが落下に備えて厚みのあるマットを置く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員の共通理解として、雲梯等の遊具を使用する際には、マットを置くこととなっていたが、事故発生時は園児の「足が地面に着くからマットを外してほしい」という声に保育士が応え、マットを外してしまっていた。
      (環境面)改善策 雲梯等の遊具を使用する際には、必ずマットを置くことを全職員に周知徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]雲梯が出来るようになり、喜んで何回もぶら下がっていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]雲梯から1.5mほど離れたところで4歳児3名と遊びながら、雲梯の隣にあるジャングルジムで遊ぶ園児の様子も見守っていたため、対象児が落下するのに気づくのが遅れた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭で、他の園児と遊んでおり、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 それぞれの保育士が他の保育士が見てくれるだろうと思い油断があった。
      (人的面)改善策 遊具で園児が遊ぶ際は、一つの遊具に一人以上の職員が付き添うようにし、職員同士で暗黙の了解ではなく声を掛け合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 広い園庭のあちこちで子ども達は好きな遊びをしているので、全ての活動に目を向けることは難しいと思われるが、子どもの活動の様子に合わせて見守ることが必要な活動に職員同士が声を掛け合い見守る事が必要と思われる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041710
    データ提供元データ番号 2023_1411
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11