事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:45　児童Ａより室内梁で雲梯遊びがしたいとの声があり、Ｂ保育士が雲梯下にマットを準備すると、児童Ａと一緒にいた児童Ｃが梁を雲梯に見立て、一緒に遊び始めた。　しばらくして本児も児童Ａと児童Ｃの遊びに加わる。 10:30　本児は児童Ｃとともに梁に両手をかけ、ぶら下がる等遊んでおり、児童Ｃが一回転（前転）していることに本児が興味を持ち、真似をする。その際に途中方向転換し、両手で掴んだまま一回転（前転）をした。その際、降りようとした時に手を滑らせ、着地のタイミングで左腕をマットにつく。マットに着地後、左腕を右腕で抱え、一番近くにいたＤ保育士のもとへ泣きながら近寄ってきた。保育室内の電話前で児童Ｅ・Ｆ・Gと折り紙をしていたＤ保育士が本児の左腕を見ると、外側へ若干曲がったような状態であったため、Ｂ保育士が看護師と副主任へ報告。発生状況確認後、Ｂ保育士が保護者に連絡し、看護士が受診。発生当時、Ｂ保育士は、保育室内で子供数名と塗り絵、H保育士は同室別コーナーの衣類棚前で子供数名と話をしており、Ｉ保育士は他児童を対応していた。マットを出した午前8時45分以降、保育士は雲梯遊びを注視して保育室内で見守っておらず、雲梯遊びの様子を視界に入れ、それぞれの場所から見守っているという状況であった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 31
      クラス構成
      • ３歳児 12
      • ４歳児 10
      • ５歳以上 9

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 男
    被害者特記事項 事故発生当時（８月）の身長約110ｃｍ、本児が遊んでいた高さ183ｃｍ、ぶら下がっていたとすると70～80ｃｍの高さから落下したと予測される

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左前腕骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(１)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・梁遊びや雲梯遊びをするにあたって、保育士が必ず傍に付いて見守るのかどうか、担任間の約束事が曖昧となっていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・高所遊びでの子供の姿の共有、また危機予測についてもバラつきがあり、担任同士、確認が不十分であった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・雲梯遊びに対するねらいと意図が明確でなかった。
      （ソフト面）改善策 ・約束事として、必ず保育士が、手を伸ばせば子供に触れられる距離に付き、保育士が付けないときには子供たちに説明し、行わないことを共通認識とする。約束事は昼礼で全職員に周知し、全職員の見守り方を統一する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・申し送り時等に、高所遊びでの子供の姿を担任間で共有し、それ以外にも都度児の姿を共有していく。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・新たな活動が子供間から始まったタイミングで、その時の子供の姿、活動の様子に合わせて配慮点を担任間で出し合い、どのような活動を行っていくか職員周知する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・子供の今の姿を捉えながら、ねらいや意図を明確にしていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１)回/毎日　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１)回/毎日　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(１)回/毎日　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・梁の高さや幅が雲梯遊びや一回転するようなものとして、適切だったのか。 ・マットが適切であったのか。
      （ハード面）改善策 ・梁をどのような場所として使うのが良いのか、梁での遊び方について、●月の職員会議で再度検討する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・マットの硬さや使用感を再度検討する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・朝の時間に雲梯遊びを行っており、子供達の体が十分にほぐれていなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・暑さもあり、戸外で体を動かせない日々が続いていたが、新しい遊びの展開を見い出せていなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・夏の間の保育環境作りや運動遊びに対して、準備不足だった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・担任間で日々の保育や子供の姿についての話し合いの時間が十分に取れていなかった。
      （環境面）改善策 朝の活動時に身体を動かす場合は、体操などをしてから始める。担任間で意識的にミーティングの時間を設けるなど、話し合いの時間を確保し、実施していく。室内環境について（遊びの展開も踏まえながら）、職員間で再考し、環境の見直しを行っていく。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]雲梯遊びには慣れていたが、一回転は練習中であった。一回転ができることへの嬉しさから気持ちの高ぶりがあり、気持ちが大きくなっていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]マットを出した8:45以降、保育士は“遊び慣れているから大丈夫だろう”という安心感と見通しの甘さがあり、雲梯遊びを注視して近く（手が届く距離）で見守っていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室内で他児と塗り絵をしていたB保育士は本児の様子を視界には入れていたが近くで見守っていなかった。H保育士は同室別コーナーの衣類棚前で子供数名と話をしており、本児の様子を見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・個々の運動能力の把握ができていなかった。今の子供の姿から考えられる次の段階の姿の見通しがもてていなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・コロナ禍を過ごし、経験値や育ち、発達、成長等、これまでの子供の姿とは違っているという視点が抜けていた。　　　　 ・夏場で室内遊びが多くなっており、体を動かすことが減り、体力、筋力も落ちていた。
      （人的面）改善策 ・子供たちの日々の様子から、次の段階にいく姿を予測しながら、見通しをもって保育を行っていく。 ・今の子どもの姿を共有しつつ、どのように見守っていけばよいのかを担任間で話し合い、保育の今後の展開を考え、実施していく。 ・個々の運動能力を担任間で都度発信していき、共有する。チーム保育を意識し、保育する。 ・コロナ禍前までの子供とは運動発達が違うということを念頭に置き、時代、家庭、育ちの背景を捉え、一人ひとりの運動発達を理解していく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 　職員同士による児童達の見守りの連携も重要だが、児童達にも、改めて遊びとそれに伴う危険について教えるなど、多方面からの注意が必要である。 　改善策にあったチーム保育と、個々の児童に合わせた保育の展開を併せて、より安全な保育の提供を心掛けていただきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041562
    データ提供元データ番号 2023_1263
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　雲梯の下に敷いてあるマットの上で泣いている本児を保育者が発見した。左腕が動かず痛いことを訴えて泣いていた。発生状況を遠くから見ていた職員と本児の話によると雲梯のはしご状になっている部分に立ち、両手で上のつかまり棒をつかんだ状態から下に飛び降りたところ手をついて転んだという。 10:05　看護師が呼ばれ本児を観察した。外傷はない、変形や腫れ、発赤もみられなかった。濡れタオルで左腕を冷やしながら経過をみた。 10:10　転落直後は左腕の痛みで泣いていたが、泣きながらでも握ったり開いたり屈曲、伸展もできていた。その後痛みが増し、泣き止まず病院受診を決めた。 10:15　保護者に連絡をとりかかりつけ医でもある病院を希望された。病院にも受診をお願いし、タクシーで向かった。母親も後に病院に来てくれた。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後のおやつ後、所庭にて3～5歳児を3名で保育していた。所庭に出てからは、本児は鬼ごっこや砂場での穴掘りをして遊び、その後普段からしている雲梯に向かった。この時、保育士は総合遊具に1人、築山周辺に1人、砂場と雲梯周辺に1人ついていた。雲梯の近くにいた保育士は、本児が、雲梯に向かったことは視界に入っていたが、雲梯を1つ飛ばしで渡ろうとしてスタートを切ってすぐに転落したので、傍で見守ることができなかった。転落した際に、右腕が下になり落下し、本児が右腕を押さえていたので砂を洗い流し確認すると、腫れてきていたのですぐに所長・主任に報告し冷やす。速やかに父親に電話連絡し、状況説明と本児の様子をお伝えし謝罪する。丁度迎えの時間帯だったので、父親が来られた際に、その後の様子や処置を伝え改めて謝罪する。その後、母親の勤務先である●●病院の救急外来を受診。右腕骨外顆骨折で全治3か月との診断を受ける。 【●月●日】 夕方、骨接合術を受け、ピンとワイヤーで骨折部を整復・内固定の予定。およそ3か月後に、ピンとワイヤーを取り出す予定。 【●月●日】 朝、母親に本児のその後の様子を聞くと、痛み止めも飲まず、痛がることもないとのこと。引き続き連絡を取り合い、様子や経過を確認する。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食後の戸外遊びで4歳児4名が雲梯にぶら下がって遊んでいたところ、本児が高さ134cmほどのところで手が滑り落下した。落下したときに左腕を地面で打ち骨折した。通常は厚さ21cmのマットを置いていたが、足がついて雲梯ができないと子どもが言うため外し、厚さ8mmのウレタンマットのみであった。近くにいた保育士が落下に気づき、担任に報告し、担任が園長に報告した。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7時40分　本児登園。昇降口にて検温。保護者より通常と変わりない事を口頭で確認。 8時45分　異年齢保育室より他児童と共に在籍クラスへ移動。クラスにて室内活動中も、特段の記載事項なし。 10時30分　クラス全員で園庭へ移動。本児は年明けより取り組んでいる雲梯の所へ行き他児7名と共に順番に並んだ。雲梯は必ず保育士が付くルールとしているため、4歳児担当保育士が補助に付き、各児童を監督した。 10時40分頃　5回ほど成功した後の挑戦の時、2本目の棒で突然右手が鉄棒よりすべり右半身から落下した。保育士はすぐに反応し支えようとしたが、落下に間に合わなかった。保育士は他児の雲梯遊びを止めた上で、「痛い」と大泣きし右腕をかばう様子を見て、0歳クラス配置の看護師の所へ急行した。 10時50分　看護師は落下の様子及び本児右腕の動きから医師による診察が適当と判断し、園長の指示の下、保護者の承諾を得、医院に連絡した上でタクシーで整形外科医院へ本児と共に移動。 11時30分　看護師より、骨折と診断されシーネ固定した事、骨折状態から総合病院での再診療が望ましい事、手術の可能性ありとの連絡。 13時ごろ　看護師と共に園に帰着。落下の状況を話せるほど落ち着いており、給食を摂取した後、14時前に勤務先から迎えの母親に引き渡した。 翌日16時40分　整形外科を受診後、総合病院へ紹介診療。骨折部位固定の手術をし全治3～4週間と診断された旨の連絡を母親から受けた。　

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    遊戯室にある高さ190センチのはしごにぶら下がって遊んでいたところ降りようとして誤って手を滑らし下に敷いてあったマット上に落下した。左腕をついてしまい、肘のあたりの内側の骨が盛り上がっていた。左腕を動かすと痛がりだらんとしている。発生時遊戯室にいた保育士がすぐに隣の事務室に本児を連れてくる。看護師が医療機関●●に連れて行く準備をする。園長は保護者Ａの携帯に連絡するが繋がらず留守電にメッセージを入れた。保護者Ｂの職場に電話を入れて事情を話すと保護者Ａに自分から連絡取る手段はないとの返答の為、看護師と本児を載せて園の送迎車で副主任が運転し医療機関●●へ連れて行く。午後6時15分頃に保育園に迎えにきた保護者Ａに大まかな様子を伝え、すぐ医療機関●●に向かってもらう。急患対応で診察してもらい、翌日手術の為にその日は入院となった。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    室内での自由遊び中、高さ約50cmの遊具2つをつなげ、他児と同じ遊具に乗っていた。 08:55　本児が遊具から落ちてうつ伏せ気味の、右腕が中に入り込んだ状態で泣いているのを、ほかの児童の対応をしていた非常勤の保育士が確認。他児本児それぞれに理由を聞いたところ、他児が押したことを、本児と他児から確認。肘と手首の間を痛がっていたので、椅子に座らせて副主任が対応を変わる。 09:00　大きく声を上げて泣きはじめ、痛みを訴え続けたので、アルニカオイルを塗ってに保冷剤と冷えピタでクーリング（保冷材は保護者に引き渡す午前9時15分頃まで）。 09:01　唇が白くなったので、事務員が保護者に連絡。患部の痛みだけだったのが、痛みの範囲が広がってきたので骨折を疑う。 09:05　事務員が救急車を要請。 09:15　保護者到着。 09:16　施設長到着、保護者がだっこして保護者の車に移動。 09:20　救急車到着。施設長と事務で対応。保護者は自分で病院に連れて行くのを希望したが、救急隊の要望でバイタルをとった。救急隊が近隣の病院に連絡したが、子どもは見られないとのことで断られた。 09:55　保護者の希望で●●市の病院に移動し救急車も退去。 11:20　保護者から連絡があり、副主任が対応。肘関節の骨折でシーネで固定し、全治1か月程度とのこと。月曜日から登園は可能。副主任が保護者に詳細を報告。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    早朝保育から通常に登所。給食後、園外に散歩に行き、帰着後園庭で遊んでいた。 14:30　登り棒で遊び、登り棒の上部横棒（2.5ｍ）にぶらさがり、身体を揺らしていた。 14:45　落下。その際、左腕が身体の下敷きになってしまう。側にいた担任保育士が本児を抱きかかえ、職員室に連れてくる。 意識はあるが体を起こすことはできず、左前腕の変形が見られた。顔色不良で、痛みや落下の状況の説明はできにくく、うつろな表情をする場面もあり、高所からの落下であったことから、全身打撲、骨折等によるショック症状を発症していることを疑い、救急車を要請することとする。 15:00　救急隊到着。救急隊からの質問には答え、頭部、頸部、右手、下肢等には傷等異常は認められず、左前腕を固定し、病院へ搬送。 16:00　病院に到着。骨折部の整復後ギプス固定し、帰宅する。経過確認。 【翌週】 受診。癒合骨がズレているため、ギプスを巻き直し経過をみる。この間定期的に通院し、経過観察。 【数週間後】 受診。担当医不在のため、院長が診察。骨折部位は癒合してきているが、癒合角度が悪く、手術が必要と診断され、●●病院へ転院する。受診の結果、やはり正しい角度で癒合しておらず、早急に手術する必要があると診断を受ける。 【数日後】 再度手術の説明を受け、翌日入院、翌々日手術となる。入院期間は未定。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:05　4歳児18人が総合遊具で遊び始める。（総合遊具には雲梯の他、ジャングルジムや滑り台などの遊具がある）（正規職員と補助員2人の計3人で遊びを見守っていた） 10:20　雲梯をしていた被災児が次のバーに手を伸ばそうとしてつかみ損ね落下する。 10:25　左腕が痛いというので、冷やしながら園長に報告する。特に腫れなどは見られなかったが、受診をした方がよいと判断し、保護者に連絡する。 11:20　近くのレントゲン設備がある内科に受診。レントゲンを撮って診察をし、「打撲」と診断。 【翌日】 9:30　「被災児が痛がって服の着替えがなかなかできなかった」と母から報告を受ける。 【2日後】 9:00　　「被災児の左腕に腫れがある」と母から報告を受ける。 18:00　夕方、母が整形外科を受診し、「骨折」の診断を受ける。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　登園後の自由遊び中、雲梯で遊んでいた本児が3本目のところから手を滑らせて落下した。腕から落下し、うずくまって痛がったため、職員室で様子を見、アイシングをした。右腕を動かすと痛がるため、保護者に連絡をとりかかりつけの病院へ連れて行った。 09:25　病院へ到着後、レントゲンを撮影し受診した。ギブスで固定し、経過を観察する。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:34　保護者と登園する。朝延長保育時間で幼児クラスは園庭で自由遊び中だったため、本児も虫捕り、鉄棒、雲梯等と自分の好きな遊びをする。 09:20　入室のため、遊びを終了と声をかけた時、本児にも「一人では出来ないから終わりね」と声をかけ、鉄棒から離れたので、他児の方に視線をむけた。 09:25　一人で鉄棒に再度行き逆上がりをしようとし、失敗し落下する。看護師が目視し右腕上腕部が通常でない様子が伺えすぐに受診を決断する。 09:28　本児の応急処置を看護師が行い、園長が受診先の病院、担任が保護者に連絡を取る。 09:32　タクシーで医療機関●●に向かい受診する。 09:40　病院着、保護者と合流し、レントゲン検査の結果、右上腕骨顆上骨折と診断される。徒手整復後、再度レントゲン検査し、医師より乳幼児の全身麻酔の対応が当病院では難しいため、医療機関●●に紹介状を書くので明日、受診するよう説明を受けた。 11:00　受診が終わり、痛みどめの薬を処方される。保護者と明日、今後の治療方法を一緒に確認したいので、医療機関●●で待ち合わせする事を約束する。本児と保護者はそのまま帰宅する。