事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 朝のおやつ後、2階園庭へ上がった。担任3人とクラス園児17人。午前10時40分頃、2階園庭の大型固定遊具で遊んでいた。滑り台を滑っている途中で横の棒を持って立ち上がり、バランスを崩して地面に転落。ドンという鈍い音がした。腕が痛いと泣き、事務所へ搬送。右腕を動かす様子はなし。右肘部分の腫脹が見られた。看護師・園長と嘱託医院で受診。レントゲン撮影にて右腕骨顆上骨折が確認できたので、処置のため別病院へ移送。午後9時頃、手術開始。ワイヤー3本挿入固定。ギブス装着。翌日退院。 【●月●日】ギブス除去。 【●月●日】ワイヤー3本抜去。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 24
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 15
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 固定遊具の園内研修などで行っていたが、予測不能な場面での対応の仕方の認識不足があった
      (ソフト面)改善策 固定遊具の遊び方などもう一度職員間で話し合い、再発防止に努めた また、急なアクシデント(排泄の失敗など)でその場を離れる時など対応の方法まで細かく内容に入れ、共通理解を図った。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設・設備面は、大型遊具の下には通常より分厚い人工芝を敷いているため要因は考えられない
      (ハード面)改善策 乳幼児の遊ぶ安全な遊具を選択している。今後も安全性を確認した上での導入は大切にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 大型遊具での遊ぶ際は、子どものトイレ介助や排泄失敗などで急にその場から離れるときもある
      (環境面)改善策 急に離れることも視野に入れ、大型遊具や園庭での活動の際は、配置基準以上に見守りを行うとともに、離れる際は、確実に別の職員に交代ができるようにする
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]担任の指示も聞くことができる。落ち着いてあそぶことができる。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]トイレの失敗があったためトイレの介助のため真横を離れ、他の職員は手の届かない場所で立っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]至近距離であっても、手が届かなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 滑り台の斜面に立っていることに気づかなかった
      (人的面)改善策 遊具の遊び方をこどもたち・職員と共有し、事故防止を防ぐ
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 固定遊具の使い方等の研修は定期的に行なわれていたが、イレギュラーな事態の発生により職員が離れる際の詳細な対応方法の認識不足が今回の事故に繋がったと分析し 固定遊具の使い方・補助の付き方に加えて、急なアクシデントの際に職員が離れる場合の詳細な対応について再度話し合い、共通理解を図ることで、今後同様の事故の再発防止に努められている。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041782
    データ提供元データ番号 2023_1483
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11