事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 遊戯室で、ブロック遊び、トランポリン遊び、バランスボード遊び、マット・平均台遊び、鉄棒遊びなど数か所のコーナーを準備し、保育をしていた。当該園児が、折り畳み式鉄棒で遊んでいたところ、バランスを崩し高さ約90cmから落下し、右手を地面についた際に、右上腕骨を顆上骨折した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 31
      クラス構成
      • 2歳児 3
      • 3歳児 12
      • 4歳児 8
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 身長約110cm、体重約19kg、 令和●年●月初旬、家庭保育中、園外において右腕(今回と同部位)を骨折している(治癒済)
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の安全意識、知識技能の向上及び事故予防の目を養うことに上限はなく、不断の教育の積み重ねが必要であると思料する。個人及び組織として総合的な事故予防力を身に着けるための園としての取り組みを積極的に行っていく必要はある。
      (ソフト面)改善策 職員に対する事故予防に関する教育機会を積極的に作為していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 365 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 週1~2回、こどもが使用する前に安全点検を実施
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度 (毎日) 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 当該遊具は折りたたみが可能で固定遊具ではないため、設置時の安定性には十分留意が必要な遊具である。そのため、安定性の観点から当該園児がバランスを崩した可能性は否定できない。
      (ハード面)改善策 ・当該遊具設置の際は安定性の確保に十分留意する。 ・当該遊具で遊ぶ際は直近に職員を配置し、安定性の確保を留意しながら遊びを援助する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園全体の職員配置状況から、より必要な箇所に職員を柔軟に配置できる状況ではあったため、鉄棒設置箇所に職員の追加配置が必要である情報を園全体で情報共有できていれば本事故を防げた可能性はある。
      (環境面)改善策 園内においてより適切に情報共有を行う体制を整える。 ・園内の活動の見える化 ・困った時に他職員を頼れる信頼関係の構築 ・トランシーバーの活用
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]当該児童の様子はいつも通りであり、ケガの原因が当該児童の体調等に起因したとは考えにくい。鉄棒で遊ぶ際に、通常行うような適正な遊び方ではなく、側面から鉄棒に登る姿があった(補助なしで逆上がり等ができないため側面から登って棒に掴まろうとしたと推察)。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]鉄棒とマット・平均台の間(マット・平均台寄り)に配置し、それぞれの遊具で遊び子ども達を交互に見守りをしていた。当該児童を含む数名の子が鉄棒の上に登って遊ぼうとする姿があったことから、当該職員はやめるように注意をし、引き続き見守りを実施していた。平均台には鉄棒で遊ぶ子どもよりも低年齢(主に3歳児)の子ども達が遊んでいたことから、平均台側により注視をして見守りを実施しており、当該園児落下の瞬間に対応することができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]同部屋内において、鉄棒やマット・平均台設置側とは反対側でトランポリン遊び、バランスボート遊び、ブロック遊びをしている子ども達の見守りを実施していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒とマット・平均台の遊びが同時に展開している環境において、そこに遊ぶ子ども達の年齢等を考えると、それぞれの箇所に職員を配置することの検討及び判断が必要であった。職員一人一人の状況判断力を養うとともに、それを支えるためのより適正な環境設定やルール作りが必要。
      (人的面)改善策 職員が日常的に他園の事故事例を見る機会を作為するとともに、定期的に事例研究等教育機会を作為することにより、職員一人一人の状況判断力を養成する。また、職員の配置状況及び子どもの遊びの状況に応じて、子の主体性・自主性を確保しつつ、より安全面に配慮できる環境設定(遊具設置を含む)の見直しを行う。 ・遊具の設置場所及び設置方法 ・遊びのルールの見直し(職員間の共有及び、子ども達への教育)
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 折り畳み式鉄棒は特に落下の危険性が高い遊具なので、当該遊具を設置する際は、近くに職員を配置する、職員の配置が難しい場合は、遊具を撤去する等、事故予防対応を徹底していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041814
    データ提供元データ番号 2023_1515
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11