事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:30　登園時37.5℃の微熱であったが、保護者が自宅での検温時は発熱がなかったと申し出があったため、様子をみながら保育に入る。 10:10　保育従事者による検温で37.8℃に上がっていたため、保護者にお迎えをお願いし、午前11時頃にお迎えに行くとの返事を受ける。 11:15　時間になっても保護者が来ないため、昼食の準備に入る。昼食前の手洗い中に保護者がお迎えに来たため、保育従事者が踏台から両手を持ち降ろした。手洗い場は一般的に市販されている洗面台（高さ約80ｃｍ）のため、児童が利用する際には高さ約30ｃｍの踏み台（2段タイプ）に登っている。踏み台から降ろし、そのまま玄関で靴を履かせようとしたところ、児童が泣き出した。引き渡し時、保護者から泣いている理由を聞かれたが、保育従事者もなぜ泣いているのか分からなかったため、そのまま保護者に引き渡す。 13:00　保護者から家庭での食事中に児童が「手が痛い」と訴えている旨の電話がある。もしかしたら踏み台から降ろしたことが原因かもしれないことを保護者に伝え、提携医療機関での受診を紹介しましたが、近隣の病院で対応する旨の返事をもらった。 17:00　母親に電話で診断結果を確認したところ、「右ひじの亜脱臼」と診断されたとの報告を受ける。
    認可・認可外 1.2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 13
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 ひじの亜脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　1　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 保育者の子どもを抱っこする際に気を付けないといけないことの周知不足
      （ソフト面）改善策 マニュアルを作成し、職員間で事故防止・安全保育について研修を定期的に行う

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　2　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 施設の整備上、手洗い場が大人用の高さになっており、踏台を使用して登り降りをしている。
      （ハード面）改善策 子どもたちの身長に合わせて台を設置する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 手洗い中に対象児のお迎えが来た為、急いでしまった
      （環境面）改善策 お迎えが来たからといって急ぐ必要はなく、ゆっくりていねいに対応する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)] 登園時より微熱があり一度受入れしたが30分後の検温で37.8℃の発熱だった為、お迎えを待っていた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)] お迎え時間を過ぎてもこなかった為、対象児に昼食をとらせるため手洗い場で手洗いを行った。洗っている最中に保護者がお迎えにみえたので、とっさに急いでしまい、うでを持って台から降ろした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 1歳の部屋に職員1人、ホールに1人。手洗い場が部屋・ホールから死角になるので見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 あわててうでを持ってしまった。
      （人的面）改善策 子どもを降ろす時は必ず脇を両手で持ってあげる。職員一同周知する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 直近の立入調査（令和元年12月13日　実施）において、安全確保に関する指摘事項なし。今後、手洗い時に必ず職員が1人つくなど、再発防止に取り組むとの報告あり。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036381
    データ提供元データ番号 2020_1344
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

はさまれる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　父親と登園する。看護師が本児の全身状態を確認するが異常は見られなかった。 11:50　入眠。寝る前にいつものように激しく泣く。 13:15　鼻が詰まって起きる。寝かしつけするが鼻がつまって二度寝せず、別室に移動する際、足がおぼつかないように感じたがそのように歩くこともあるので気にせず、会計年度任用職員に託した。 13:50　保育士がおむつ交換をしようとした際に右足親指の腫れに気が付く。本児は足を痛がって気にする様子があった。　 14:00　母親に連絡し状況を伝え、皮膚科受診を勧める。本児は冷却して様子を見る。 14:40　腫れが悪化している様子があること、日頃は泣かずに冷却できるが泣いていること、患部を痛がる様子があることから、保育士が園長に患部の状態を見せに行くとともに、本児の様子を伝える。本児の様子、症状から骨に異常はないか確認する必要があると判断し、園で整形外科を受診。 16:10　整形外科でレントゲン撮影した結果、骨折と診断される。さらに、どこかに挟んだのではないかと医師の見解であった。 その後、レントゲン撮影の画像を保護者に聞き取り、職員間で検証したところ、食事中に箱椅子に挟まり、圧迫された可能性が考えられる。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　3階フロアにて、2歳児10名・3歳児9名を保育士3名がつき、体育遊びを行っていた。1歳児3名を担任保育士1名がつき、合流。フロア中央では、平均台・巧技台（50Ｃｍ　40Ｃｍ）・滑り台の活動。外周を2歳児数名が走っていた。1歳児担任は、クラスの園児3名中2名が滑り台に向かったため、滑り台の活動援助についた。 10:01　本児は入口から5メートルほどの離れたところの巧技台（高さ40Ｃｍ）の方向に小走りで、向かっていた。 10:02　直後に泣き声が聞こえ、見ると本児が、巧技台に足を向け仰向けの状態で倒れているところを発見した。転落・転倒したときのような音を確認はされなかった。 10:05　フロアの安全なところに移動し、看護師に診察を依頼する。本児は右手首を左手で抑えるようにして、痛そうにしていた。 看護師が触診・視診を施行。掌握運動可、麻痺なし、頭部及び身体の外傷なし、意識レベル清明。 10:10　本児の●●組の部屋へ抱きかかえて戻り、遊びなどの活動を促すが、泣きながら拒否をし、保育士の膝の上に座る様子がみられた。 10:20　看護師が再度診察し、園外活動中の園長へ電話で報告をした。看護師は、軽度であると判断。 10:25　泣き続け、疲れた様子だったため、布団をだしたところ、入眠された。 11:30　入眠中。呼吸抑制なし。 12:00　覚醒されるが、自ら起き上がらず、給食や遊びに誘うが、応じることはなく、泣く様子が見られた。 12:30　看護師が電話にて園長に様子について報告する。園長より、細やかに様子を見ているよう指示。 13:00　園外活動から戻った園長が、本児の状態を見たところ、異常を感じ、至急病院受診をした方が良いと指示がだされた。クラス担任より、保護者に転倒状況の報告と、現在の園児の様子を電話で報告し、病院を受診することの了承を得る。日頃、近隣の病院に行くが休みだったため、Ａ病院を選択。 13:55　Ａ病院受診。Ａ病院の場合「保護者が一緒でないと、診察はできない。」と言われた。保護者にも病院に来てほしい旨を伝えるが、すぐには到着できない状況との返答があった。クラス担任が本児を病院に連れていくことになり、Ａ病院で母親の到着を待つ。 15:40　母親がＡ病院に到着し、レントゲン検査を施行する。右上腕骨骨折と診断。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:08　登園時体調は良好。 15:40　午後のおやつ後に、遊戯室で遊ぶ。本児は園児3人とともに、ステージでぞうさんなど踊っていた。 15:45　階段よこから降りようとしたときにバランスを崩して落ちる。回転し、左手が体の下に入ってしまい、自分で左手を何回か捻り、手を抜く。すぐに体を支えながら起こし、全身を確認する。その時に左手を「痛い」と言うのでよく見ると、上腕の部分が腫れ、動かしたがらないため受診を判断する。 16:10　すぐに受診する旨、保護者に連絡する。 17:30　保護者も来院し一緒に受診する。「左上腕骨顆上骨折」の診断をうけ、少しずれていた骨をなおし、ギプスで固定する。（概ね6週間装着）

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:50　夕方の延長保育中、1歳児保育室の棚を使ってつたい歩き中に、両手をついて転倒した。近くにいた保育士が抱き上げた。転倒した直後は泣いていたが、その後泣き止み玩具で遊びだした。本児は日常のつたい歩きの際には、部屋の角にさしかかるとつかまり立ちから、自ら床に両手を付くことで向きを変える姿が見られていたので異常に気が付かなかった。 18:00　ハイハイをした際、左手をついていない様子が見られ、再度泣き出したため、異常と判断し、0歳児クラス室長(以下室長)から副主任に報告。 18:05　室長より看護師に報告。左手を痛がる様子を伝えた。看護師は、手の拳上を確認し、痛がる様子が見られたため、病院受診が必要と判断した。室長に保護者に連絡を取り、左手の状況を伝え、病院受診の許可を得るよう指示をした。在園中の園長に左手の報告と病院受診をすることを報告。 18:10　副主任が病院へ連絡。室長が母親に連絡をしたが繋がらず、父親に連絡をとったが繋がらず。その後、父親から折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得る。その後、母親からも折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得た。 18:15　受診する病院が決まり、副主任より母親に連絡。 18:45　当初受診予定だった、Ａ整形外科クリニックに到着したが、受付時間（18:30）を過ぎており、診察してもらうことが出来ず、在園中の園長に電話で状況報告し園長と共に他病院を探す。 19:00　副主任より母親に病院を探し直していることを伝えた。 19:40　他病院も探したが断られ、副主任が当初電話で受診を断られた、Ｂ総合医療センターに再度園長より受診するようにと指示を受けたため移動し、到着した。移動中、本児は痛がることなく眠っていた。 19:55　病院で受付後、園長が到着し室長、副主任と合流した。本児は落ち着いた様子が見られ、左手の拳上は出来ていた。 20:00　病院看護師、医師に左手の状況と状態を伝えた。保護者が来院するまでレントゲンや検査ができないと言われ、保護者の到着を待った。 20:20　一旦帰宅し、祖母と合流した母親が到着した。園長と室長、副主任より状況説明し謝罪した。その後、母親の同意を得て室長と、副主任は帰宅し、園長が保護者と一緒に受診に付き添った。 22:20　レントゲン撮影し、左手首の骨折と診断され、ギプス固定された。 22:30　園長より副主任に連絡。副主任より看護師と主任に受診の結果を報告した。 23:00　診察と処置が終了し、母親と祖母から対応と、最後まで付き添いしたことに対し謝意があった。園長より再度、保護者に謝罪し帰宅した。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当該児童の、当日の登園時からの健康状態には異状なし。 １名が午前睡中、５名が室内で遊んでいた。 食事に使用する小テーブル（１人用）が、保育室東側の壁際に立てかけてあり、通常その前に設置されているはずのパーティションが移動されていた。 テーブルが倒れ、当該児童の右手が下敷きになった。 指は動かせるが、触れると痛がる様子を見せたので、医療機関での診察を受けることとした。 《その後の経過》 ●月●日（●）　…　診察 ●月●日（●）　…　再度、レントゲン撮影。以降は治療の必要なしと、医師が診断。

はさまれる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　室内で遊んでいるときに児童が棚の上の部分に両手でつかまり、よじのぼった瞬間に棚が倒れ児童が下敷きになる。近くにいた保育者が間に入ったが、右足の親指と人差し指を挟み負傷する。 10:50　部屋にいた看護師にすぐに見てもらい、出血があったので止血をする。児童は泣いていたが次第に泣き止む。親指の裏に内出血が見られ腫れは見られなかった。歩いて食事のテーブルまで向かったので様子を見る。 11:00　食事をする。負傷した右足の指先を浮かせていた。看護師が指先の裏を触るが痛がる様子はなかった。 11:45　食事を終え、午睡をする。児童は痛がる様子はなく入眠する。入眠したときに指先を冷やす。 12:30　看護師が右足の親指と人差し指を観察すると腫れてきていたので家庭に連絡する。 14:00　保護者が迎えに来て病院受診すると、骨折と診断された。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　体調、機嫌ともに良く、元気に登園した。 15:15　1歳児は午睡後起床、排泄、手洗いなどをしていた。本児は排泄を済ませ、おやつ時間までの間に勢い余って走り、平坦な畳で転倒し左腕を上半身で圧迫した状態となった。左手に力が入らない様子で、いつもとは泣き方も異なるため、保護者に連絡した。 15:45　●●病院を受診。左腕の若木骨折と診断され副子固定をした。 【翌日】 09:00　保護者の意向で●●病院へ転院。左腕をギブス固定した。 【翌月】 09:00　●●病院受診。経過良好にてギブス固定を除去し、完治の診断を受ける。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　1歳児9名、保育士3名がプレイルームで遊ぶ。設置してあるブロックマットの滑り台の階段部分をいつもと違った置き方にしたことで、子どもが多く集まっていた。 16:17　本児も階段部分を通り、滑る方向へいったん進んだが、スロープ台のところで戻り、少し弾んだことによりバランスを崩してその場から落ちてしまった。（スロープ台の高さは60cm） 16:30　左手を気にしながら泣き続けていたため、保護者へ連絡。すぐに迎えに来れないとのこと、しばらく様子を見る。 17:00　再度保護者へ連絡。すぐに向かえず、いつも通りの時間(17:30頃)となるとのこと。 17:30　保護者お迎え時、状況を説明の上、謝罪と早目の受診をお願いした。 【翌日】 08:00　保護者から、まだ痛がっており、家で様子を見るため休むと連絡が入る。園より早めの受診をお願いする。 【翌々日】 08:15　保護者から、昨日16:30頃、整形外科受診し、左肘骨折と診断され、ギブスを装着していると報告を受ける。

ぶつかる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容:朝の合同保育の時間。1歳～5歳児(0歳3名、 1歳6名、2歳4名、3歳3名、5歳1名)の子どもたちを集めて手遊びや絵本を行っていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:1人は部屋の中央で子どもたちを集め手遊び、絵本の読み聞かせを行う。1人はその近くで子どもたちの様子を見ていた。1人は別部屋の0歳児の保育、1人は部屋の外で前の活動の片付け、1人はプールの水量を確認するため屋上に行っていた。 当該児童の様子・活動状況:他の子は絵本を見ていたが、本児は床に寝転がっていた。 他の園児の様子・活動内容:保育士の周りに集まり絵本を見ていた。 <以下時系列＞ 08:20　朝の合同保育の時間。お店屋さんごっこを終える。部屋を移動し、1人の保育士が子どもたちを集め手遊び、絵本の読み聞かせを始める。 08:25　部屋の移動直後、絵本に興味を示さなかった本児は、他児と離れ（2ｍ程）床に寝転がっていた。そこへ、他児（本児の姉）が遊ぼうと声をかけながら走ってきたところ、左手首を踏まれてしまう。その様子を見ていた職員（保育補助）が近くに行って確認したところ、少し腫れているようにも見えた。すぐに氷嚢で手首を冷やした。