事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16：05　便が出ていたので、シャワー室でシャワーをする際に本児と保育士でシャワー室へ移動。 16：10　オムツ替え後、抱いて保育室に戻ろうとした際、保育士の足が柵に引っかかり転倒。 床に本児の頭がぶつからないよう抱え込むように床に倒れこむ。 その際、保育士と床の間にはさまる形になる。 16:16　保護者が迎えに来る。状況を伝え、受診を勧める。 翌日　骨折との連絡を受ける。 症状：左もも骨折 当該事故に特徴的な事項：お迎えの時間帯で保護者対応の保育士と、遊んでいる子どもたちと関わる保育士がいる中、複数の子どもの泣き声が聞こえ、室内に戻ることに焦りがあり、柵をまたいでしまった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時10分頃
      発生場所 １歳児保育室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 10名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルがあったが、入職間もない職員は熟知していなかった。
      （ソフト面）改善策 保護者からの連絡を受けて、職員会議を開催し事故の詳細を職員に伝え、同じ事故が起きないようにマニュアルを見直した。同日担任間でも配置について再度話し合った。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 柵の高さが６０cmあり、大人が子どもをだいてまたぐには高めの柵であった。
      （ハード面）改善策 柵を開閉式の物と取りかえた。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 普段は子どもは抱かない状態で、保育士だけがまたいでいた。保育士が子どもを抱いて、柵をまたぐ必要はなかった。
      （環境面）改善策 開閉式の扉から出入りするようにした。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 事故当時１２人の子どもを３人の保育士で保育。１人を連れて保育士１名がシャワー室に入った。１人は保護者対応をしていた。しかし、園に慣れず泣く子や個別対応が必要な子がいたので戻ることを焦ってしまった。 ―
      （人的面）改善策 職員間で話し合い、個別に対応が必要な子に対して誰が目を離さないで見るか担当を決め、１人が室外へ出る際は、死角があるので保育士が室内のどこに配置するかを決めた。又、状況に応じて保護者対応も短めにし、子ども達の保育に今よりも重きを置いて目を向ける。 ―

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ５か月前に開園したばかりの施設であること、また園長、主任が事故当月に変更及び当月に採用された職員が多いことなどの状況から事故防止マニュアルはあったものの、事故防止のための実務的な取り組みが未熟だったと考えられる。施設に対しては、再発防止策の徹底、事故の発生を予防するための注意喚起方法について、職員全員で検討し、共有すること及び、事故防止や保護者対応に関する研修を実施するよう指導している。本事例については、現時点で児童のケガが完治に至っていないことから、引き続き報告を受けながら、施設の職員への指導や保護者へのケアを継続していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030938
    データ提供元データ番号 H28_2016_102
    初回掲載年月日 平成28年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児担任がオムツ交換をしていた際、仕切りの外側に対象児がいた。対象児のオムツの交換をするために、職員が中腰になって仕切り越しに本児を抱き上げようとした。その際に職員の身体が仕切りに触れ、ゆっくりと本児側に仕切りが倒れた。仕切りが本児の右足の上に倒れたことで右足が床と仕切りの間にはさまり、本児は横向き（左側）になって倒れた。すぐに仕切りを起こし、本児を抱き上げ本児の右足を確認すると少し赤くなっていた。 【仕切りについて】保育室内に排泄スペースと遊びのスペースを分けるために牛乳パックで作った高さ50㎝程のL字型の仕切りがあった。長期間使っていたので長辺の部分が外側に傾いていた。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：50　シャワー室へ向かう保育士の後を追って、部屋の出入口まで来る。保育士が出て行った後そばに子どもが一人来た。大きな音と泣き声が聞こえ、仰向けになって転倒していた。看護師が不在だったため、保育士が後頭部や手足など外傷や変形箇所が無いか確認。 15：00　午睡起き、左手をかばう様子が見られた。両腕や、肩などを痛がる様子がないか、確認、観察。保育士に抱かれていると泣くことはなく、落ち着いて過ごす。 17：10　降園時母親に経過を説明し、家で引き続き様子を見てもらい、痛がるようなら病院受診をお願いした。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/● 10：45頃、未満児プレイルームで遊ぶため、ベビーベッドに乗っていた園児２名のうち本児を先に床に下ろした。もう一人の園児を床に下ろしている間に、本児は歩いて図書コーナーの階段近くに向かっていた。担任の保育士が危険を察して「危ない」と声を出したため、別の保育士が駆け寄り、本児を後方から抱きかかえて尻もちをつく態勢になった。その後、本児は泣いていたが、眠さや驚きのためかと思い、おんぶや抱っこをしていたところ１０分程で泣き止んだ。うとうとしており、給食は食べずに２時間程眠った。目覚めてからは、お散歩カートに乗って園内を散歩したり、椅子に座っておやつを食べたりした。その後、玩具で遊ぼうとした際に右足を床につくことができず、保育士の方に倒れこんできた。その時点で、午前の出来事で負傷しているのかもしれないと気付いたため、母親に連絡して状況を説明し、医療機関の受診をお願いした。受診した結果、「右脛骨腓骨骨折」との診断であった。医師より「強い圧がかかったための骨折」と説明があった旨を●/● に本児の母より聞き取った。これらのことから、本児を受け止めた際に保育士の足が本児の足を巻き込み骨折に至ったのではないかと思われた。

はさまれる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　登園時37.5℃の微熱であったが、保護者が自宅での検温時は発熱がなかったと申し出があったため、様子をみながら保育に入る。 10:10　保育従事者による検温で37.8℃に上がっていたため、保護者にお迎えをお願いし、午前11時頃にお迎えに行くとの返事を受ける。 11:15　時間になっても保護者が来ないため、昼食の準備に入る。昼食前の手洗い中に保護者がお迎えに来たため、保育従事者が踏台から両手を持ち降ろした。手洗い場は一般的に市販されている洗面台（高さ約80ｃｍ）のため、児童が利用する際には高さ約30ｃｍの踏み台（2段タイプ）に登っている。踏み台から降ろし、そのまま玄関で靴を履かせようとしたところ、児童が泣き出した。引き渡し時、保護者から泣いている理由を聞かれたが、保育従事者もなぜ泣いているのか分からなかったため、そのまま保護者に引き渡す。 13:00　保護者から家庭での食事中に児童が「手が痛い」と訴えている旨の電話がある。もしかしたら踏み台から降ろしたことが原因かもしれないことを保護者に伝え、提携医療機関での受診を紹介しましたが、近隣の病院で対応する旨の返事をもらった。 17:00　母親に電話で診断結果を確認したところ、「右ひじの亜脱臼」と診断されたとの報告を受ける。

はさまれる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　父親と登園する。看護師が本児の全身状態を確認するが異常は見られなかった。 11:50　入眠。寝る前にいつものように激しく泣く。 13:15　鼻が詰まって起きる。寝かしつけするが鼻がつまって二度寝せず、別室に移動する際、足がおぼつかないように感じたがそのように歩くこともあるので気にせず、会計年度任用職員に託した。 13:50　保育士がおむつ交換をしようとした際に右足親指の腫れに気が付く。本児は足を痛がって気にする様子があった。　 14:00　母親に連絡し状況を伝え、皮膚科受診を勧める。本児は冷却して様子を見る。 14:40　腫れが悪化している様子があること、日頃は泣かずに冷却できるが泣いていること、患部を痛がる様子があることから、保育士が園長に患部の状態を見せに行くとともに、本児の様子を伝える。本児の様子、症状から骨に異常はないか確認する必要があると判断し、園で整形外科を受診。 16:10　整形外科でレントゲン撮影した結果、骨折と診断される。さらに、どこかに挟んだのではないかと医師の見解であった。 その後、レントゲン撮影の画像を保護者に聞き取り、職員間で検証したところ、食事中に箱椅子に挟まり、圧迫された可能性が考えられる。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　本児はテレビ鑑賞をしており、テレビに近づきすぎていたため、保育士が後ろに下がるよう繰り返し声掛けをしていた。声掛けによる移動を促せなかったため、保育士が本児を抱えて移動させた。両脇を抱えて移動させたが、着地の際に本児が嫌がり、足を突っ張るような状態のまま着地させた。その後、本児が足が痛いと泣いたので、異変に気付いた。その際、近くの別の保育士が本児を移動させる際に右足の親指が床に敷いていたジョイントマットの隙間に挟まり、ジョイントマットが持ち上がったことを見ていたため、そのことが原因で足を痛めたのではないかと知らせた。 09:10　看護師が患部を冷やしながら別室にて安静させることにした。 09:20　本児の右足親指がはれてきたため、保護者に写真を添えてラインにて報告した。その後、看護師が電話にて状況説明をし、保護者より様子を見てほしいと言われたため、集団保育とは別室にて様子を見続けた。 10:00　本児が痛がる様子が落ち着き、親指を浮かせながら歩くようになった。無理のない範囲で、様子を見ながら集団保育に合流させた。 10:30　保護者からラインで問い合わせあり、本児の様子を写真付きでラインにて報告した。保護者より、午後から病院に連れていくと返信があった。 12:00　本児の様子を保護者に写真付きでラインにて連絡した。この時、本児の右足親指の腫れと内出血が見られた。 13:00　保護者が迎えに来られ、保育士及び看護師から発生状況とこれまでの様子を伝え、謝罪した。 16:00　保護者に受診後の様子を確認したところ、本児の右足親指にひびが入っていたと連絡があった。 17:00　保護者に連絡を入れたうえで、施設長（法人代表）及び主任が保護者自宅に訪問し、状況説明と謝罪を改めて行った。保護者は、謝罪を受け入れ、状況説明にも納得していただいた。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午睡時、少し早く目覚めたため、他の午睡中の子から離れた場所で保育をしていた。同保育室に保育士もついていた。歩いていて、タオル掛けに近寄り手をかける。足をかけバランスを崩してしまい、タオル掛けと一緒に転倒してしまう。保育士もあわてて駆け寄ったが間に合わず、タオル掛けの隅に口があたり、出血をする。止血をし、怪我の状態を見る。

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は、元気に登園し、1日を過ごす。 午後3時50分頃、自由遊びの時、保育士が立った状態で「高い高い」などで子どもと遊んでいた。2人の子どもが寄ってきたため、前に抱っこ・後ろにおんぶし、振り向きながら立とうとした時、すぐ足元に本児が座っているのを見つけたが、バランスを崩し保育士が抱っことおんぶをしている子どもと一緒に本児の方向へ倒れこんでしまった。その際、保育士の右膝が本児の左鎖骨を圧迫する。

ころぶ/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：転落・転倒・不安定 事故詳細：保育士が幼児を抱いて移動中、柵をまたいだ際に足が引っ掛かり転倒し、幼児が左足大たい骨を骨折する重傷。 事故備考：重大事故等（2016年6月2日公表分）

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後4時8分、母親(妊婦)が迎えに来たため、保育士が本児を右腕側に抱きかかえ、玄関に向かって急いで小走りしていたところ、足をすべらせ、本児を抱いたまま後方に転倒した。転倒の際、本児の足に負荷がかかり、骨折（ひび）した。出血や腫れは見られなかったが、立ち上がることができず、午後4時30分、市内整形外科を受診。当日、翌日の受診では原因が判明せず、4日後の再受診で骨折（ひび）が判明した。