事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:45 保育士がテーブルを並べるため、棚とオルガンの間にあったテーブルを引き出そうとした。その時点では、オルガンから離れた所にいた本児であるが、保育士の姿を見つけ、ハイハイで近づいてきた時に、オルガンが本児に向かって、倒れてしまった。その際、本児の右足の小指と薬指が挟まれ、本児の激しく泣く姿があった。すぐにオルガンを起こし右足を確認したところ、薬指の裏から出血があったため、消毒し止血。腫れてきたためシップをする。 08:50 母親の携帯に連絡。母親は仕事のため、母親の希望でA整形外科医院に電話し、保育士2名で本児を連れてA整形外科医院に向かう。レントゲン撮影の結果、右足小指骨折、安静にし経過観察との診断を受けるが、0歳児のため今後の発達状況を考慮し、B整形外科病院を紹介される。 10:05 母親に受診結果を連絡。母親が来園し、B整形外科病院に向かう。 11:50 B整形外科病院受診結果について母親より電話があり、レントゲン撮影の結果、右足小指骨折、小指先の骨が外れているため、経過観察をしながら成人時、手術をおこなうが後遺症の可能性有り。1週間後に再受診とのことであった。受診後、母親と帰宅する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • 0歳児 5
      • 1歳児 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 AI
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右第5趾基節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 職員会議にて事故の要因等について話し合った。マニュアルの見直しや新たな作成。毎月、事故防止についての話し合いを行なうと共にその都度ヒヤリハットを報告しあうなど、再発防止に向けた取り組みを行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 約60
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 事故防止に向け、保育室の点検を日々細かく実施し、環境整備をさらに強化していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 オルガンを卓上用のキーボードにし、テーブルを保育室外(職員のみが通る通路)に置く。何事に対しても「大丈夫」は無い事を徹底すると共に、日々、保育室の危険箇所はないか確認し、危険箇所を発見したら、すぐに、危険を回避するように対処し、環境の見直しを行なう。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]興味のあるおもちゃであそんだり、ハイハイで動きまわっていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]対象児や他の子どもたちが離れた場所にいたため、危険性はないと思い、テーブルを出そうとした。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]室内あそびから園庭あそびに移行するため、子どもたちを集め、帽子をかぶせるなど園庭に出る準備をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 オルガンが倒れることはないだろう。という思い込みが安全面への配慮や意識の薄さにつながってしまった。全ての保育士が目先の見守り中心となってしまい、全てを見守ることが不十分であった。
      (人的面)改善策 常に子どもの動きを予想し、保育士同士声を掛け合いながら、視野を広げ全体の様子を把握する事を徹底する。毎日の保育業務の中で、ヒヤリハットはなかったのかを保育士同士が確認し、安全面への意識を高めていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故内容を検証し、保育園側に落ち度があったと考えられる。職員全員で事故対策会議を開き、なぜ今回の事故が生じたかを検証させ、事故防止策を立てるように指導していきたい。このような事故の経験を今後の保育業務に生かし、再発防止策を講じていきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044051
    データ提供元データ番号 2017_445
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19