事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	6.5歳以上児クラス
  人数	19
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	3.骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	外果剥離骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	7
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	本児の様子を見て、担任一人で判断してしまった事が病院への受診を遅らせる原因に繋がったと考えられる。園長や経験豊富な職員に指示を仰ぎ意見を聞くべきだった。
  （ソフト面）改善策	現場の状況を経験豊富な職員と共有する為、散歩に行く時は、出発時、現地到着時、現地出発時に、園長に人数とその旨を無線で報告する。その際、怪我（往路や遊び中）等があった時は併せて相談・報告・指示を仰ぐようにする。（●月の職員会議にて常勤にはこのやり方を伝え、R●年●月●日に散歩マニュアルに追記し実施していく。非常勤職員にも●月●日の週から説明する場を順次設けて周知する。）

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	それまでの狭い歩道が終わり、道を横断した後広い歩道となる場所。横断時、子どもが一時停止して確認する事で列の間隔が空きやすくなることに気が付かず、ある程度道を横断したところで列の先頭保育士が進み始めてしまった事が列の間を空けてしまう原因になったと考えられる。
  （ハード面）改善策	・定期的に散歩先までの道や散歩先・公園の下見を行なう。またチェックリストを今後作成し、完成次第それをもとに毎回安全確認をしてから遊ぶようにする。（R●年●月中には作成する予定） ・今回転んだ場所が、列の間隔が空きやすい場所だということを●月の職員会議にて常勤に周知。非常勤にもチェックリストの件と合わせて●月●日の週から順次主任から知らせていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	年末年始の長期休み明けで久しぶりの登園となる子が多く、久々の再会を喜び、全体的に気持ちが高ぶっている様子が見られた。子どもの様子を考慮し、列の順番を考えるなどの安全への配慮が足りなかったと思われる。
  （環境面）改善策	休み明けは子ども達の気持ちが安定しないので、気持ちがたかぶりやすい子は保育士の傍につける等、その日の子どもの様子によって列の順番を変える。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発・活動的であった]後方から3番目の位置で歩く。後ろにいた友達と共に知っている曲を歌うことを楽しみ、時折後ろを振り返りながら夢中になっていた。他児から前の子と間が空いていることを指摘され、本児も気づき、急いでつめようとした。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]列の最前列にいたが、泣き声が聞こえたので止まる。保育士Bから転んでしまったことと怪我の様子を聞く。歩けていたので「先生とゆっくりおいで」と声を掛け、また進む。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]出血がなかった為、公園に着いてしっかり確認しようと思い、本児に先生に寄り掛かるように伝え、支えながら公園まで歩く。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	道を横断する際、全員が渡りきる前に進み始めてしまったことで列の間が空く原因の一つになったと考えられる。 普段あまり泣かない本児が声を出して泣いていることに違和感を感じながらも、保育士Bの判断に任せてしまい、担任である保育士Aが怪我の確認や本児とのやりとりをしなかったことが怪我の程度に気付けなかった原因に繋がったことが考えられる。
  （人的面）改善策	前で引率する保育士に声を掛けて列の進みを止めてから、その場で様子を見て、子の安全を確認するようにする。 引率者は道を横断する際、全員が渡り終わったことを確認してから進むようにする。 いつもと様子が違うときには、子の様子をよく知っている保育士が対応にあたる。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  園外保育（散歩）中に転倒した骨折事故である。事故発生状況について、園関係者とともに確認し検証した。検証の結果、道路を渡る際、児童全員が渡りきる前に、先頭の職員が進み始めてしまい、列の間隔が空いてしまった。対象児が間隔を詰めようとして急ぎ進んで転んだこと、休み明けで全体的に、児童の気持ちが高揚している様子があったことから、園外の広いスペースで発散させることにねらいの視点をおき、高揚していることが園外活動中に集中力や注意力を欠いてしまう可能性があることの想定がもてなかったことが要因として挙げられた。改善策としては、事前に園外活動の計画を検討すること、事前に目的地及び目的地までの経路の下見を行うことの必要性を助言した。今後は定期的にチェックリストを用いた園外活動先の下見を行い安全確認すること、園外活動中の怪我の報告と情報共有の方法についても今後、見直しを実施することを口頭で確認した。見失い等の事故の予防の観点から、人数確認のタイミングについても（目的地到着・出発時等）助言した。園より「注意することが多いと、職員が園外に出ることに躊躇し、本来の活動が実施しづらい」と意見が出たが、児童の安全を担保した上で保育することの重要性を繰り返し伝えた。

保有機関情報

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その他