事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:05 母親と登園。 10:00 おやつ 10:15 テーブルごとに分かれて紙粘土を使って製作活動を行う。 11:00 本児を含む子ども達数名が椅子から離れ走りだした。テーブル横のマットのある活動スペースに来たところで転倒。転倒に気づいた保育教諭が側に行き様子を確認すると、左腕をかばうような仕草が見られたため、園長に報告。 11:05 母親に連絡し、病院受診をしたい旨を伝えたところ、5分ほどで園に来るとのことで園で待機。 11:10 近くに整形外科はあるが普段から混み合っているので直ぐにみてもらえない可能性があることと、整骨院が比較的早くみてくれるを伝え、早くみてもらいたいとのことで、整骨院へ向かう。 11:20 診察の結果、ひじに腫れがみられたため、紹介状をもって総合病院を受診。 13:40 総合病院でレントゲンを撮った結果、左腕上腕骨外顆骨折と診断され緊急手術となる。  18:30 手術開始。 20:30 手術終了。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 23
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折(重篤な障害が疑われるもの)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 製作活動終了後にソフトマットへ移動の際、見守りが出来る職員がいなかった。
      (ソフト面)改善策 園児が移動するタイミングで職員間で声を掛け合い連携し安全に見守れるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ソフトマットを重ねて敷き詰めていた為、足が引っかかりやすかった。また、空間が広く走ってしまう環境だった。
      (ハード面)改善策 日々の点検をしっかりと行い、ソフトマットが重なっていないかなど確認する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 製作活動を30分~40分椅子に座り行った為、終了後に気持ちが高揚し走りだした。パーテーションなどの仕切りをのけて広い環境に変えたばかりだった。
      (環境面)改善策 環境作りをコーナーごとに分け落ち着いて過ごせるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発・活動的であった]運動遊びが好きで、よく走る姿がある。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]製作活動の片付けをしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]順番に排泄介助をしていた。製作活動の片付けをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 1人が排泄介助をし、3人で製作活動側にいた。職員間での連携不足だった。
      (人的面)改善策 園児が移動するタイミングで見守る職員を配置するようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育室の環境を変更し、今までとは違う環境になった時や椅子に座った活動から次の活動へ移行する時、子どもの行動を予想して、細心の注意を払い、職員間の連携、場面に応じた職員配置をする必要があった。園内において、検討会を実施し、要因の分析・改善策等について話し合ったとのことなので、そのことを全職員で情報共有し、留意しながら保育・教育に取り組んでいってもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042362
    データ提供元データ番号 2023_2063
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11