事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:11 登園。本児は普段と変わらない様子で過ごす。 16:00 0、1、2歳児合同でほふく室と2歳児の保育室で遊ぶ。 17:00 走っている子が増えて来た為、担任は本児を含め、2歳児5人とホールで遊ぶ。 17:10 外遊びから帰ってきた以上児クラスが合流し、ホールでカラー積み木と長縄跳びで遊ぶ。本児は2歳児の男児とカラー積み木を井の字に組み合わせた3段目に座っていた。男児が積み木から降りた際にバランスが不安定になり、本児が後ろに倒れ、肘を床にぶつける。近くにいた担任が駆け寄り、右ひじが内側に曲がっていた為、園長にすぐに報告する。電話で保護者に謝罪し、怪我の状況を伝え、病院を受診することの了承を得る。同時に受け入れ可能な病院を探す。 17:50 A整形外科を受診、母親と病院で合流する。レントゲンで骨折が確認され、B病院に紹介状を書いていただき、翌日受診して手術を行い、2日後に退院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 64
      クラス構成
      • 0歳児 9
      • 1歳児 11
      • 2歳児 10
      • 3歳児 14
      • 4歳児 14
      • 5歳以上 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 とう骨尺骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危機管理マニュアルは整備しており、職員の対応はマニュアルに沿って行われていた。 薄暮保育中での事故であったが、以上児はホールと3歳児の保育室を開放していた。勤務体制としては以上児34名に対し、3名の保育士と2歳児5名に対して職員1名がついていた為、配置基準は満たしていた。以上児はホールでダイナミックに遊んでいたのに対し、2歳児が合同で遊ぶのは危険であり、また全体を保育士が把握出来ていなかった。
      (ソフト面)改善策 配置基準は満たされていたが、危険を予測してどのような状況でも応じられるよう、職員の動きや配置場所等に配慮をしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎朝
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎朝
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 6
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 特になし 安全に設置されていると思います
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 カラー積み木の下にマットを敷いていなかった。
      (環境面)改善策 カラー積み木で遊ぶ際は、必ずマットを敷く等、衝撃を和らげる配慮をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]積み木に男児と座っていた。本児は座っていたが、他児がカラー積み木から降りたことでバランスが不安定になり、後ろに転倒する。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]積み木にしばらく本児と他児で2人で座っていた為、遊んでいる状況は把握して少し近くで見守っていた。 しかし転倒する瞬間には間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]同じスペースには3名保育士がいた。カラー積み木には2名そばについていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 カラー積み木に乗って不安定になりやすい2歳児のすぐそばに保育士がついていなかった。
      (人的面)改善策 様々な状況を考え、そばにつき対応できるようにする。 職員間で声を掛け合い、皆で全体を把握できるようにしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育体制、注意喚起の再確認を要する。市内保育機関の園長会議等で情報共有を行う。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044035
    データ提供元データ番号 2017_429
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19