事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:50 該当園児登園。健康状態等は異常なし。 10:00 2歳児と0歳児で楽器遊びをする。 10:45 片付けを行い、昼食準備のため手洗い場へ移動する。 10:50 1人ずつ手洗いをしており、名前が呼ばれるのを待っている間に、両手を床につけ壁に足を当て踏ん張り、やや逆立ちに近い体勢で遊んでいた所に、右側で他児が真似をして同じ動きで遊んでバランスを崩し対象児の右腕に接触し、右手が床から離れて踏ん張り直そうとして右手の平を再度つけようとしたところ、衝撃に耐えきれずバランスを崩しながら転倒。右腕を痛がる様子が見られ、右前腕がへこんでいるように見えたため、動かさないようにして施設長の下へ移動する。 10:55 以前、同箇所を怪我していたことから施設長が保護者(母親)へ電話連絡をし、状況を説明後、捻挫もしくは骨折の疑いがあるのでお迎え及び病院受診の依頼をする。 11:05 右腕を使用しないように保育者に援助されながら昼食を摂る。 11:20 昼食後、保育士に抱かれながら眠り、右手を動かさないように気をつけながら布団へ移動する。 11:40 保護者(母親)がお迎えに来て、再び状況を説明し、本児を起こして保護者に引き渡す。 11:50 保護者(母親)が付き添い整形外科を受診し、レントゲン、触診の診察結果、前腕骨骨折再受傷(右)全治6週間と診断され、ギプスで固定し帰宅する。 12:30 保護者(母親)から園に連絡があり、前腕骨骨折再受傷(右)と診断され、ギプスで固定していることを報告を受け、翌日は様子を見るため休園する旨の申し出があった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 7.小規模保育事業 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 12月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 11 クラス構成 - 0歳児 1
- 1歳児 4
- 2歳児 6
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 2歳 性別 男 被害者特記事項 令和2年11月3日に自宅にて前腕骨骨折によりギプスで固定していたが、11月25日に外れている。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 前腕骨骨折再受傷(右)
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・以前家庭で同じ動きをしていて怪我をしており、同じ動きをしないように保育者間で注意するなどヒヤリハットの面で意識の改善をしきれていなかった。 (ソフト面)改善策 ・ヒヤリハットを今一度見直し、保育者間で危険な動きや箇所を再認識する。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 遊具安全点検実施有無 3.未実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度( )回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・考えられる要因は特になし (ハード面)改善策 ・考えられる改善策は特になし -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 7.その他 (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・座って待てるような環境にしていなかった。 (環境面)改善策 ・座って待てるような環境にするために、手遊びや絵本、玩具などを用いて保育者がそばにつく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 両手を床につけ、壁に足を当て踏ん張り、やや逆立ちに近い体勢で遊んでいた。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 近くにいた他児に手洗いの時間の声かけをして移動を促したり、活動で使用した楽器を片付けていた。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他児のオムツ替え、手洗い等についていたため見ていなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・活動で使用した楽器の後片付けは後回しにするなどの臨機応変な判断ができていなかった。 ・オムツ替えのタイミングを変えたり、替える保育者の人数を状況によって変えるなどの状況判断を誤った。 ・怪我に繋がりやすい動きを注意する言葉かけが足りなかった。 ・待っている園児のそばにすぐに手を差し伸べることができる場所に保育者を配置していなかった。 (人的面)改善策 ・活動前後の子どもたちの動きをスムーズに出来るように保育者が状況判断をし、お互いの行動を声に出して確認する。 ・怪我に繋がりそうな動きをしないように声をかける。 ・園児にすぐに手を差し伸べることができる場所に保育士を配置する。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 年齢や人数、発達に応じた環境設定であるかどうか、また職員配置や連携はしっかりと行うことができているか日々確認しながら改善に取り組み、安全な保育に努めていただきたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_036343 データ提供元データ番号 2020_1306 初回掲載年月日 令和3年11月1日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11