事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:25 登園をする。本児は普段と変わらない様子で過ごす。 09:50 水分補給の牛乳を飲む。70cc全てを飲む。 11:05 給食も全て間食する。(納豆ご飯、高野豆腐、みそ汁、りんご)  12:10 着替えも終わり、入眠する。 15:00 午睡から起床する。 15:25 おやつと牛乳を間食。(あんぱん) 15:45 1歳児クラス(児童11名、保育士3名)が屋上にて自由遊びを開始する。 16:00 児童が遊具(別紙写真)で遊んでいた際に、遊具から降りようとし滑って背中から落ちる。その際に左手を地面につく形となり、泣いたため担任保育士が近寄り怪我の有無を確認する。 16:10 外傷が無い為、遊びで様子を見るが、遊ぼうとしない為、担任保育士が事務所へ連れて状況報告を行う。 16:15 事務所で担任保育士から報告を受ける。園長・主任で児童に玩具を渡そうとしたり、抱っこをするように両手を差し出し伸ばすと、利き手である右手・右腕は動かすものの、左腕は10cm以上前に動かそうとせず、肘内障かそれ以上の疑いがある為、担任保育士が母親に連絡をし病院へ連れて行くこととする。(引率者:園長、担任保育士) 16:40 病院へ到着し、医師による診察を受けるが、肘内障ではないとの事で、レントゲンを撮る必要があると言われたため、母親に連絡をし、了承を得る。レントゲンの結果、上腕骨顆上骨折と診断され、左腕に湿布を張り、固定具で動かないようにし、包帯を巻く。 17:40 病院の受診も終わり園へ戻る。担任保育士が母親へ電話をし保育園へ向かっているとの事だった為、到着後に診察内容を伝える事で了承を得る。 18:10 父親が園に到着し、園長・担任保育士で謝罪と共に病院での診察状況を伝える。 18:20 母親が園に到着し、園長・担任保育士で謝罪と共に父親と同様に病院での診察状況を伝える。 その後、両親を連れ屋上で実際の遊具を確認しながら事故状況を説明する。翌日も診察をする必要があると伝え、母親と時間を合わせて午後の受診をする事で話をし了承を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊ぶ場所により遊具の状況を確認し、職員同士が声を掛け合いながら、児童と職員の状況を把握して活動を行う必要がある。
      (ソフト面)改善策 職員会議で今回の件について周知を図り、同様の事故が発生しないようにしていく。 又、ガイドラインのチェックリストを活用し現状の保育と差異がないかを確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 前日に雨が降り、屋上の地面・遊具が濡れていた。職員により濡れた場所を雑巾で拭きとったが、雨跡が上履きを濡らし遊具で滑った可能性が考えられる。
      (ハード面)改善策 事前に屋上の状態を確認し、濡れている状況も考慮して活動を実施する必要がある。屋上の踊り場に雑巾とモップを常備し直ぐに対応が出来るようにし、二人以上で安全確認を行っていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊具を利用する子ども達が多く、人数制限を設けていなかった。何人の児童がどの遊具で遊ぶかの確認を職員同士で周知できていなかった。
      (環境面)改善策 遊ぶ前に子ども達に遊びたい遊具を確認し、同じ遊具が複数人にならないよう配慮していく各遊具に対して明確に担当を付け、持ち場を離れないよう徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登園時は普段通り落ち着いており、受け入れ時も異常はなかった。月齢が低い為、室内遊びでは保育士に付いて回る事も多く、保育士と一緒に遊ぶ事も多いが、特に変化はなかった。牛乳や食事も完食し、午睡も落ち着いて眠りに入り、午後の活動になる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]事故現場の遊具についていた保育士に対して、他児から別の場所にある滑り台を使いたいと言われる。本児が坂道を上った状態を確認したため、3m離れた場所にある滑り台へと移動をする。他児を補助しながら本児を見守っていたが、滑った際に手を出す事ができず遊具の坂道側から転倒した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他保育士(2名)は、一人は事故遊具の滑り台側に待機しており、もう一人は他児同士がが鬼ごっこをしている所を見守っていた為、担当職員以外は事故を黙視する事が出来なかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担当職員が他児から滑り台を使いたい話をされた際に、直ぐに滑り台へと移動しなければ、落ちた際に受け止める事が可能だったかもしれない。
      (人的面)改善策 別の職員への声掛けや、対象時の安全が確保できるまで待つように他児へ促すべきだった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  子どもの様々な姿を想定して活動内容や環境を整備し保育を実施すること、また細やかな配慮をおこないながら保育従事することは当然のことである。  子どもが安全な環境の中で活動ができるように、園内会議等を通して遊具の使い方を確認したり、マニュアルの見直しをおこない職員へ周知徹底を図るよう助言し、また、安全対策の確認・職員配置・事故再発防止に努めるよう指導をおこなった。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034940
    データ提供元データ番号 2019_1366
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11